护理质量安全管理质量评价标准Word文档格式.docx

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质量安全管理6分

1.建立质量安全可追溯机制，实施护理质量持续改进。

按PDCA循环认真督查、落实护理质量安全管理措施，做到日常规检查，每月两次及以上全面检查，并有完整记录。

2.各项报表填写及时准确。

3.科室各项管理资料齐全（各项制度、护理质量管理、护理不良事件管理、质量评价标准等）。

4.认真落实不良事件管理制度，及时汇报。

护理不良事件、风险隐患登记及时无遗漏。

5.安全管理制度、流程等有培训，人人掌握，有记录，并监督落实。

6.不良事件有分析及整改，每月在质量安全工作会议上做阶段性的分析总结，并有记录。

7.落实日间护士长五查房。

8.科室无重大护理差错，严重不良事件发生。

9.无重大护理纠纷，护理人员无违章、违纪行为。

实地查看，查相关记录，日常督查，不定期抽查，每月集中重点检查。

每项次落实不全扣2分。

并限期整改。

会议查房人员培训6分

1.护理质量安全工作会议每月1次有记录。

2.护理查房每月一次,有完整记录。

3.专科培训有计划、专科培训考核合格率100%。

4.业务学习、“三基”教育每月一次有记录。

5.组织疑难病例讨论，记录完整。

6.全院性学习、会议参加率大于85%。

7.每月组织护患沟通会议一次，有记录。

每月集中重点检查，不定期抽查。

缺每项次扣1分。

仪器设备2分

1.设备仪器有使用制度、操作流程，及使用意外紧急预案。

2.设备仪器有专人负责，分类定点放置，编号管理。

3.设备仪器有使用培训及考核记录。

4.定期检查，确保性能完好，有记录。

5.发生故障及时维修，有记录。

6.设备仪器用后清洁、消毒处理。

7.血压计、体温计、血糖仪等计数、计量仪器定期检测，性能完好。

不定期抽查，月集中重点检查。

缺每项次扣1分，并限期整改。

物质2分

1.分类立帐、帐物相符。

2.定期清点、使用登记。

3.无积压、无丢失、无变质。

4.贵重物品专人负责、使用有登记。

5.厉行节约，爱护公物，管理符合医院要求。

每项次扣1分，限期整改。

结果

管理到位。

无不良事件发生。

各项护理指标达标。

内容及基本要求

工作人员4分

1.工作人员衣着整洁，发不过肩，做淡妆，禁止佩戴项链、吊坠耳环、戒指等饰品。

2.不做私事，不打堆闲聊，不打接私人电话。

3.护理人员在岗在位，着装规范，仪表整洁、态度和蔼，举止文明。

4.认真落实和执行核心制度与岗位职责，主动认真履行岗位职责，完成班次工作任务。

5.落实首问负责制，语言行为规范，无冷、硬、推、顶等现象，来由问声，去有送声，热情周到。

6.接听电话文明。

7.不在公共场所大声喧哗，不谈论与工作无关的事。

不谈论病人隐私及取笑病人的病理性行为。

实地查看，日常督查，视频回放，每月集中重点检查等。

每例次扣2分，限期整改。

病区环境4分

1.床单元规范、整齐，无剩饭菜、生活垃圾等杂物。

2.窗帘整齐、清洁、规范。

3.病区安静、墙面、墙角整洁卫生、无积尘积水，厕所清洁，无异味。

4.病区内严禁烟火，标示醒目。

消防通道通畅。

5.防跌倒、烫伤、噎食专座等安全警示标示齐全醒目。

6.禁止吸烟，禁烟标识醒目。

实地查看，日常督查，每月集中重点检查等。

每项次扣1分，及时改进。

护士站2分

1.护士站整洁有序，物品定位放置，摆放规范、整齐，桌、柜面卫生整洁无杂物，无积尘、积垢，专人负责及时清理。

2.工作人员一览表、住院病人一览表标示规范。

3.电脑、打印机等办公用品清洁（编号管理）。

4.病人不擅自进入办公区域。

每项次扣1分。

及时改进。

治疗室4分

1.专人负责随时清理。

用后物品处理规范。

2.非工作人员不准入内，不在室内闲谈。

3.医疗用品按规定放置，非医疗用品禁存放室内。

4.无菌物品标识明确，放置有序，无过期物品。

5.治疗室清洁无杂物，治疗用品分类定点放置，标示明确，标签醒目。

6.治疗用物、室内空气、物表等消毒符合规范。

7.严格分清洁区、污染区。

环境分区符合行业规范要求。

无菌物品与非无菌物品严格分区放置。

8.器械柜、药柜、冰箱、治疗车等管理规范、用物摆放合理，分类放置，保持清洁。

9.治疗室各类药物标识醒目，口服药、针剂、外用药分类放置，摆放整齐。

无混装，标示与物品符合。

每日清理无过期。

日常督查，每月集中重点检查等。

陪护探视人员2分

陪护、来院探视等人员按照陪护、探视制度管理合理规范，病房有序，沟通告知详细充分。

无沟通不良而投诉。

实地查看，日常督查，询问陪护等。

每例次扣1分。

投诉另行处理。

库房2分

1.专人管理，库房整洁卫生，物品摆放有序。

储物柜编号管理。

2.物资分类放置，标识清楚醒目，张贴规范，与物品相符。

账目清楚，定期清点，数目相符。

3.贵重物品专人负责，交接清楚，有登记。

4.病人储存零食清洁卫生，无霉烂变质。

实地查看，

每项次扣1分

清洁间2分

1.清洁间整洁有序，环境清洁卫生，无卫生死角。

2.物品放置规范。

3.拖布等卫生洁具分区放置及使用。

就诊、住院环境好，病房管理有序，医疗用物、药物、病房符合国家标准。

检查方法

基础设施要求5分

1.各物品、器械、设备、照明等无故障，及时维修，卫生符合要求。

2.氧气车、轮椅、护理车等清洁，运转灵活。

3.氧气筒有标志，氧气筒“空”、“满”分放。

4.绿色安全通道畅通。

危险地段（区域）有警示牌。

实地检查，询问当班人员。

限期整改。

室内管理要求5分

1.室内清洁、空气清新，台面、空气等消毒符合院感要求。

2.病人床单位整齐、清洁、无杂物。

3.两张床位以上的要有隔帘或备有屏风。

4.病床不靠墙，床底或地下无杂物。

地板、门窗、墙壁清洁，电源开关、电插座等完好无灰尘。

5.铺好备用床，床单位平整、干净、无杂物。

抢救设备抢救车管理10分

1.各种急救仪器、药品及物品配备齐全，性能良好，摆放有序，标识醒目，随时可用。

抢救物品完好率100%。

2.专人负责，物品做到五定：

定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查、定期清洁保养，有记录；

二及时：

及时检查维修、及时领取补充。

3.抢救车药品清单与数量吻合；

高危抢救药品有警示标示；

易混淆的抢救药物有警示标示；

用后本班补充。

4.抢救车物品数量与基数目录相符，用后班内补充。

5.抢救车内物品、抢救器械等班班交接，有记录。

6.各种仪器操作有培训，有记录。

7.有只用制度与流程，护士掌握各种抢救仪器的性能及使用方法、抢救药物的名称、作用和用法及所在位置。

8.护士长每月检查有记录。

9.抢救室、抢救车有自查、讲评、总结、改进与记录。

实地查看，询问抽查护士等。

每项次扣2分，限期整改。

1-7项有两项及以上出现问题取消项目分，限期整改。

抢救车

抢救车内用物、抢救药品见目录清单。

工作人员熟悉抢救药物的名称、所放地点、作用及用途等。

抢救药物完好率100%。

抢救设备完好率100%。

基础设施环境管理10分

1.室内布局规范，洁污分开。

桌椅、地面、窗台、洗手池清洁，无杂物，物品放置整齐，屏风、窗帘清洁，符合管理规范。

2.床、坐椅整洁，床铺每日更换，必要时随时更换。

3.抢救物品完好率100%，抢救车符合管理规范。

4.对老弱病残及行动不便者，优先安排治疗，并严密观察病情，及时处理。

质量管理

10分

1.严格执行无菌技术操作规程和“三查八对”。

2.严格执行手卫生规范，实施标准预防，实施标准预防。

3.室内用物、空气、物表等消毒、符合院感规范。

2.注射卡/输液贴，项目齐全，字清楚，签全名。

3.对可疑医嘱核对清楚后再执行。

4.做药物过敏试验者不离开注射室（在护士的视线以内）。

填写试验结果要清楚，同时告知医生。

同时与病人家属沟通。

5.给以人性化关怀，保护病人隐私。

6.密切观察注射（输液）后用药反应，注射后休息10—20分钟再离开。

一旦发生意外，立即报告医生采取抢救措施。

7.护士掌握药物过敏性休克的抢救程序或急救药的基本知识。

每项次扣2分。

环境符合要求，工作人员熟悉各种不良反应的应急处置方法及抢救程序。

电休克治疗室护理管理质量评价标准（50分）

评分标准

室内环境5分

1.治疗室、治疗操作区、等候区、复苏观察区做到分区明确，标识清晰，互不干扰。

2.治疗室环境、物品的分区放置等符合管理要求。

3.各分区室内清洁、空气清新，台面、空气等消毒符合院感要求。

4.病人床单位整齐、清洁、无杂物。

5.两张床位以上的要有隔帘或备有屏风。

床底或地面无杂物、门窗、墙壁清洁。

6.电休克治疗仪、吸痰器、辅助呼吸机、心电监护仪、供养等治疗设备完好无灰尘。

设备仪器、药品的管理20分

一、设备仪器：

1.贵重仪器应由专人负责保管，严格按规程操作。

2.做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，报告科室负责人，向维修部门提出请修。

3.定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘，性能检测，仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。

4.计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。

5.急救设备：

符合急救设备管理要求。

二、药品：

药品分类明确，分别放置，标识清晰，符合管理规范。

抢救药品：

1.急救药品放置于抢救车内，做到五定：

定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定期清洁消毒。

2.急救药品专人保管，每周清点并检查药品的质量、数量、有效期。

用后及时补足数量，保证备用状态。

3.符合急救柜管理要求。

麻醉药品保管

1.麻醉药品必须实行“五专制度”:

专人负责、专柜加锁、专门处方、专用帐册，专册登记。

2.药品的领取、保管符合麻醉药品管理规范。

3.麻醉药品不得外借。

实地查看，查看记录，事件追踪，询问抽查护士等。

每项次扣2分

科室安全管理

25分

1.严格遵守各项制度和护理操作规程。

2.按照治疗流程核实病人（接患者时应查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、躯体情况、术前病人准备、生命体征、呼吸道情况等）。

3.临治疗前排空大小便。

测量体温、脉搏、呼吸、血压，询问病人有无过敏史。

取下活动益齿、发夹及各种饰品，解松衣扣及腰带。

准备好氧气面罩、牙垫等。

4.严格查对制度，用药需二人核对（麻醉用药及剂量等），按医嘱准确及时给药，并观察用药反应。

5.严格执行无菌技术操作规程。

熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌、不良反应。

静脉注射时严防因药液外漏造成局部组织坏死。

6.治疗中按照治疗护理常规密切观察病人生命体征及治疗中反应，并及时准确记录。

7.护士掌握MECT治疗的常见不良反应、并发症及处理。

8.熟悉麻醉过程中的观察事项、意外或并发症的处理。

9.熟悉紧急用品的位置。

熟练掌握急救设备操作技能和心肺脑复苏技术，以及各种应急处置流程。

10.严防起火爆炸。

室内各种气体钢瓶要有醒目标记。

安全用药管理质量评价标准（20）

管理制度4分

1.有使用及管理相关规章制度。

2.高浓度电解液、易混淆等药品的贮存有要求。

3.有静脉药物配制操作规范。

4.有输液反应应急预案。

5.执行给药医嘱的护士资质符合要求。

6.制度有培训，有记录。

查看资料，实地查看，询问抽查护士。

每项次扣1分，即刻整改。

毒麻药品2分

1.保险柜存放；

专人管理。

2.双锁管理；

销毁双人签名。

查看资料，实地查看，询问护士。

每项次不全扣2分。

即刻整改。

高危药品2分

1.有高危药品目录。

专柜存放。

加锁保管。

2.有高危警示标识。

冰箱药品2分

1.分区存放。

高危药品有警示标识，易混淆的药品有警示标识，冰箱温度符合存放要求，每日测量有记录。

2.药物有启用日期及过期日期。

急救药品2

符合抢救药品管理规范。

按抢救药品管理扣2分。

外用药物2分

1.专柜存放，分类放置，标识清楚，有启用日期及效日期。

2.危险药品分柜放置，上锁管理，有危险标识。

每项次不全扣1分，即刻整改。

药品使用4分

1.严格遵医嘱用药

2.严格三查八对。

配药前认真查对药品的有效期、是否变质、沉淀等质量问题。

给药后再次核对患者信息。

3.注射、输液等严格执行无菌操作技术。

4.每次给药均有记录并归入其病历留存。

5.药物不良反应及时汇报处理。

查看记录资料，实地查看，抽问护士。

用药指导2分

告知患者及家属用药的目的，要物的作用及不良反应，服用方法等。

查看记录，询问病人。

扣2分

药物无裸装，无混装，过期，霉变。

无给药错误。

责任制整体护理、分级护理服务质量评价标准（300分）

危重、卧床病人护理质量评价标准（40分）

床单位

5分

1.床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。

2.每周更换床单、被套、枕套；

更换病人服每周一次，必要时随时更换。

护理

措施

1.病人体位舒适、合理与医嘱相符合。

2.病人口腔、头发、皮肤（指甲）、会阴清洁，无异味。

定时翻身、拍背，设有翻身卡。

3.无护理并发症发生。

实地查看，查看记录，询问病人。

有并发症扣20分。

不良后果另处。

危重

管理

1.危重病人应进抢救室。

2.床头上有病危标志。

3.重大抢救/死亡病人24小时内书面报告护理部，节假日先电话报告，后送书面报告。

4.病房护士、主管护士、护士长对危重症病人做到“十知道”。

5.烦躁病人有安全防护措施。

6.无护理不当造成的不良损伤。

实地查看，抽问护士，询问护士。

治疗

执行分级护理，严密观察病情。

2.治疗、护理及时准时。

3.输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符合）。

4.避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。

5.抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。

6.各种管道通畅，引流袋放置合理。

7.各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有标志。

实地查看，抽问询问护士。

文书

1.护理措施具体全面，突出专科特点。

2.护理记录书写规范，能反映主要病情。

3.护理措施落实有效，有记录。

4.体温单、医嘱单、危重病人记录单填写规范。

5.护士长及时检查、监督护理措施落实。

查看记录，询问护士。

健康

教育

1.科室有健康教育指南（相关内容）。

2.向病人介绍住院环境。

介绍作息、探视、陪住、外出等规定。

3.介绍主管医生、护士、护士长等。

4.讲解安全规定；

禁吸烟、用电，贵重物品保管等。

病人、家属知晓并能主动遵守。

每项次扣1分，并及时改进。

特级护理质量评价标准（40分）

病情

观察

1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确。

2.专人守护患者，责任护士对危重患者十知道：

姓名、年龄、床号、诊断、治疗、饮食、病情、用药及不良反应、护理要点、安全风险及干预措施。

3.动态评估病人的病情及安全风险。

4.根据病情及时改进护理措施。

5.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

6.护理记录客观、真实、准确、及时、规范准确记录24小时出入量。

引流液颜色、性质及量。

7.记录体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理。

8.严密观察患者生命体征和病情变化。

实地查看，视频回放，抽问护士，查看记录，询问病人。

不完善每项次扣1分，及时整改。

专科

1.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应。

2.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。

3.各种治疗（如吸氧、鼻饲等）及护理准确及时。

4.根据患者病情，正确实施安全措施，病人安全舒适。

5.处置过程中注意病人隐私的保护。

6.根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。

7.根据病情备齐急救药品、器材。

8.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器等）的操作规程、识别故障并能及时处理。

9.导管标识清楚，记录留置开始时间。

管道护理做到：

正确使用、妥善固定、管道清洁通畅、按要求更换，护士知晓管道护理的相关知识。

10.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。

实地查看，抽问护士，查看记录，询问病人。

基础

1.床单位整洁、干燥、衣裤整洁

指（趾）甲短、清洁无污垢

头发清洁、胡须短

皮肤、口腔清洁无异味

及时协助患者进食、服药

2.患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

3.有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮

4.做好压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有记录。

健康指导10分

1.根据患者的病情及需求制定健康指导计划。

2.有创护理操作、特殊治疗处置或检查前，告知病人及家属目的，讲解有关注意事项，并履行书面同意手续。

3.对患者进行保护性约束前告知病人家属目的及注意事项，并履行书面同意手续。

4.根据患者的病情及家属的要求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、分类座谈）的健康指导。

5.告知病人及家属疾病的治疗、康复、饮食、劳作等注意事项。

介绍药物治疗的目的、不良反应等相关知识。

抽问护士，查看记录，询问病人。

每项次扣2分，不完善每项次扣1分，并及时改进。

基础护理合格率≥85%（二级医院），特级护理合格率≥90%，合格分85分，健康教育覆盖率100%。

1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。

2.责任护士对危重患者十知道：

3.评估病人的病情及安全风险。

5.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。

6.根据医嘱及患者病情测量生命体征、记录出入量。

7.每小时巡视患者，观察病情变化、发现问题及时处理。

8.护理记录客观、真实、准确、及时、规范，根据病情及医嘱准确记录24小时出入量。

每项次扣2分，不全每项次扣1分。

1.根据医嘱，正确实施治疗措施，观察了解患者的反应。

3.根据患者病情，正确实施安全措施，病人安全舒适。

4.各种治疗（如吸氧、鼻饲等）及护理准确及时。

7.按病情需要，配备急救用物。

导管标识清楚，记录留置开始时间。

正确使用、做好固定、管道清洁通畅、按要求更换，护士知晓管道护理的相关知识。

9.每小时巡视患者，密切观察患者病情。

11.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。

1.床单位整洁、干燥

3.不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症

4.做好压疮预防护理，护理措施妥当

5.给予或帮助患者完成生活护理，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。

2.有创护理操作、特殊治疗处置或检查前，告知病人及家属目