山西省肥料登记申请表Word文档格式.docx

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填表日期：

年月日

山西省农业农村厅

年月

填表说明

1.申请者必须如实填写。

2.除本审批表的内容外，申请者还需上交下列材料：

（1）产品标签及使用说明（包括注意事项）

（2）工商营业执照副本复印件

（3）化工生产许可证复印件

（4）注册商品及国家商标局标准证书复印件

（5）产品执行标准及备案

（6）其他有关报告

3.提供产品样品。

填表时间：

年月

一、申请书

山西省农业农村厅：

申请单位：

（公章）

申请人（签字）

年月日

二、企业基本情况

企业名称

法人代表

厂址

邮编

联系电话

传真

隶属单位

企业性质

商标

注册机关、时间

营业执照号

有效期

生产许可证号

登记机关、有效期

执行标准

监制单位

设计产量

吨/年

固定资产

设备万元

基建万元

人员

管理人员：

技术人员：

工人：

设备情况

利税情况

三、产品概述

（一）

产（商）品名称

通用名

化学名

组成比例

有

效

成

份

名称

含量（%）

重

金

属

其

它

三、产品概述

（二）

原料组成与比例

原料名称

有效成份

原料比例（公斤/吨）

产品理化性质

外观

可溶性

1.易溶2.难溶3.不溶

放射性

贮存稳定性

1.不稳定2.稳定3.较稳定

粒度

硬度

三、产品概述（三）

产品质量保证期

年

适用作物

适宜地区

使用方法

注意事项

四、产品分析方法与工艺简述

产品分析方法

生产工艺简述（或工艺流程图）