外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 61.docx
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外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之61
小肠、结肠疾病
1.肠梗阻【含专用1-4】 9.结肠扭转
2.肠系膜血管缺血性疾病 10.结肠憩室病
3.小肠炎性疾病【含专用5-6】 11.溃疡性结肠炎
4.小肠憩室疾病 12.结肠息肉
5.盲袢综合征【专用7】 13.家族性腺瘤性息肉病
6.短肠综合征【专用8】 14.类癌和类癌综合征【专用11】
7.肠外瘘【专用9】 15.结肠肿瘤
8.黑斑息肉病【专用10】
一、肠梗阻
1.粘连性肠梗阻
2.肠扭转
3.成年人肠套叠
4.腹内疝
5.肠堵塞
6.功能性肠梗阻(肠麻痹)
7.血运性肠梗阻
8.慢性小肠假性梗阻
(一)粘连性肠梗阻
1.成人最常见的肠梗阻原因
2.多有腹腔手术、创伤或感染史
3.治疗原则:
尽可能非手术(手术治疗可能会形成新的粘连)
(二)肠扭转
伴有系膜血管受压,故极易发生绞窄性肠梗阻。
好发部位:
小肠、乙状结肠和盲肠。
1.小肠扭转
青壮年,饱餐剧烈活动后;
腹痛起自脐周,放射至腰背部,呈持续性、阵发性加重,呕吐频繁,并可出现早期休克。
2.乙状结肠扭转
有便秘习惯的老年人;
症状:
腹部持续胀痛,腹胀明显且不对称,停止排气排便;
X线:
巨大双腔充气的肠袢,钡剂灌肠——鸟嘴状改变。
3.盲肠扭转,少见。
症状:
腹痛、呕吐;
体征:
右下腹包块;
X线:
巨大的充气肠袢,钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。
【治疗】——急症手术(易发生肠绞窄及肠坏死!
)
若肠袢尚未坏死——扭转复位或固定;
乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状——试行纤维结肠镜检查或肛管置入减压以复位,但须小心以防穿孔。
已坏死——肠切除、肠吻合术。
(三)成年人肠套叠【专用】
1.病因:
继发于肠息肉、肠肿瘤、肠憩室、肠粘连以及肠腔内异物。
2.分型:
小肠-小肠型、小肠-结肠型。
3.临床表现:
无典型的完全肠梗阻症状,少有便血。
钡剂造影——
小肠套叠肠腔呈线状狭窄而至远端肠腔扩张,并出现弹簧状影像;
结肠套叠——环形或杯状充盈缺损。
4.治疗:
手术——对比:
儿童?
由于肠套叠部的肠管有病变,无论是否存在肠坏死可能都要行肠切除及肠吻合。
(四)腹内疝【专用】
1.病因:
腹腔内一些腹膜隐窝或裂孔。
2.腹内疝中最常见:
十二指肠旁疝。
3.临床表现:
不特异,长年的腹部不适,胀痛、腹痛。
症状反复发作。
腹部X线片——充气的肠袢聚集一团并有液平面;
选择性动脉造影可显示小肠动脉弓走行移位。
4.治疗:
手术。
(五)肠堵塞
1.胆石堵塞。
结石直径>2.5cm,梗阻部位多在回肠。
表现:
机械性肠梗阻——强烈的肠绞痛。
X线——小肠胀气+肠腔内胆石阴影。
内镜可证实。
治疗:
手术,行肠管切开取石,如有肠管坏死需行肠切除吻合。
2.肠蛔虫堵塞
最多见于儿童。
临表:
脐周阵发性腹痛和呕吐;PE:
腹部扪及可以变形、变位的条索状团块。
体温、WBC多正常。
治疗:
首选非手术。
口服生植物油和驱虫药。
3.粪石梗阻
——常见于瘫痪、重病人及习惯性便秘病人。
治疗:
反复灌肠软化粪便,必要时用器械或手指将干固的粪块取出。
(六)功能性肠梗阻(肠麻痹)
1.病因:
1)反射性:
手术后、脊髓损伤、腹膜后刺激
2)代谢性:
低钾、尿毒症甲状旁腺不足
3)药物性:
抗胆碱药、鸦片类等
4)感染:
腹膜炎、全身严重感染
5)假性肠梗阻:
急性结肠假性肠梗阻、慢性小肠假性肠梗阻
2.临床表现
机械性
麻痹性
腹痛
呕吐
腹胀
肠鸣音
X线
阵发性绞痛,绞窄时为持续性剧痛
明显(除结肠梗阻外)
除低位结肠梗阻外,可不明显
亢进
梗阻近端部分肠管胀气,液平
持续性胀痛,较轻
不明显
显著,全腹
减弱、消失
大、小肠均完全扩张
3.治疗——病因治疗,肠麻痹自然消失。
(七)血运性肠梗阻(肠系膜血管栓塞引起,详见后)
(八)慢性小肠假性梗阻
原因不清,有肠梗阻的症状,但可逆转、自限性。
治疗:
非手术。
手术有害无益。
胃肠减压、营养支持,特别是全肠外营养对解除症状最有效。
二、肠系膜血管缺血性疾病
(一)病因与分类(总结TANG)
具体考点
1.急性肠系膜上动脉闭塞(最常见)
多见于老年人。
来自风心病、房颤、动脉粥样硬化的栓子脱落——小肠及右半结肠缺血坏死。
2.非闭塞性急性肠缺血
继发于心肌梗死、充血性心力衰竭、肝肾衰竭、休克等导致心排血量下降、低血容量、低血压的疾病。
由于肠管低灌注,血管收缩,导致肠缺血、坏死。
3.肠系膜上静脉血栓形成
继发于真性红细胞增多症、镰性细胞病、腹腔内感染、门静脉高压等,口服避孕药。
4.慢性肠系膜血管闭塞缺血
(二)临床表现
1.肠系膜上动脉栓塞:
起病急骤、进展快,剧烈的腹部绞痛,药物难以缓解;较轻的腹部体征与病人严重的症状不相称——急性肠缺血特征性表现;频繁呕吐,为血性;
2.非闭塞性肠缺血:
症状相似,但过程较缓慢。
3.肠系膜上静脉血栓形成:
起病较缓慢,为逐渐加重的腹部不适,腹胀、食欲缺乏等,然后突发剧烈腹痛、呕吐,腹泻与血便;腹腔穿刺:
血性液体。
(三)治疗
1.早期——选择性动脉造影——好的诊断与治疗手段。
2.出现腹膜刺激症——手术切除坏死的肠管。
三、小肠炎性疾病
(1)克罗恩病
(2)急性出血性肠炎【专用】
(3)抗生素相关性肠炎
(4)肠结核
(5)肠伤寒穿孔【专用】
(一)克罗恩病和溃结的鉴别诊断(TANG重要!
)
克隆氏病
溃结
图示
常见部位
以回肠末端最多见
直肠与结肠
病变特点
节段性,跳跃式
连续性,非跳跃式
病理累及层次
全层
黏膜及黏下层
溃疡
深,裂隙状
浅
内瘘外瘘形成
易
少见
典型X线
鹅卵石征
锯齿状
(二)急性出血性肠炎【专用】
原因不明。
1.部位:
空回肠,空肠下段最严重,呈跳跃性。
2.表现:
以急性腹痛为主,呈阵发绞痛或持续性疼痛阵发加重,随后出现腹泻,呈血水样或果酱样,严重者出现中毒休克。
3.分型
1)血便型。
2)中毒型:
小儿多见。
3)腹膜炎型:
腹膜炎征象,腹腔内积液。
4)肠梗阻型:
少见。
4.治疗:
1)以非手术治疗为主,包括禁食、减压、补液、纠正电解质紊乱、应用抗生素、肠外营养支持等。
2)手术指征:
A.肠坏死、穿孔——腹膜炎征象。
B.反复肠道大出血。
C.肠梗阻表现、局部体征加重,全身中毒症状明显,有休克倾向。
D.诊断未能确定者。
(三)抗生素相关性肠炎(假膜性肠炎)
腹部大手术后应用广谱抗生素后4~6天,表现:
腹泻,水样大便,呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便,内含有黏液和脱落的假膜。
【治疗】
立即停用相关抗生素。
①积极纠正水电解质紊乱,抢救中毒性休克,必要时肠外营养支持。
②口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物;考来烯胺(消胆胺)及考来替泊(降胆宁)对抗毒素;止泻药与皮质激素。
③乳酸杆菌制剂,或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。
④疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者——手术减压或肠造瘘术。
(四)肠结核
溃疡型——跳跃征
增生型——充盈缺损(狭窄)
病理类型
结局
溃疡型
A.穿孔
B.肠瘘
C.局限脓肿
增生型
A.肠狭窄
B.周围组织器官粘连,肠梗阻
实验室:
①血——中度贫血;ESR明显增快。
②粪便——糊样。
③结核菌素试验:
强阳性。
结肠镜检查——确诊。
肠黏膜充血、水肿,溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状),可见炎性息肉,肠腔变窄等。
活检:
干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
(五)肠伤寒穿孔【专用】
1.临床表现:
伤寒典型症状——高热、腹痛、腹泻、肝脾肿大、白细胞下降和相对缓脉。
在此基础上出现——急腹症、腹膜炎表现,白细胞升高,脉率增快——提示:
穿孔。
2.治疗:
立即手术。
四、小肠憩室疾病
以十二指肠憩室最多。
一般发生在小肠的系膜缘。
Meckel憩室——先天性真性憩室中最常见,通常位于回肠末端200cm以内,其基底开口于肠系膜缘对侧,且具有独自的血液供应。
1.临床表现,一般无症状。
主要是并发症:
A.出血——最常见。
Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡,表现为下消化道出血。
B.肠梗阻 由粘连、扭转或套叠引起。
C.憩室炎 多发生在开口窄、体较长的憩室。
D.穿孔。
E.盲袢综合征。
2.治疗
无并发症——不治疗。
有症状者——单纯憩室切除术,或带有憩室的部分小肠切除。
为其他疾病行剖腹探查时,如发现Meckel憩室——切除。
【后述前移TANG】——结肠憩室病
为假性憩室,病因与肠腔内压力有关。
以左半结肠,特别是乙状结肠好发。
钡灌肠检查时可发现。
1.临床表现
无症状,主要并发症:
炎症及出血。
(1)炎症——急性憩室炎:
颇似急性阑尾炎。
表现为腹痛,大多在左下腹或耻骨上,查体可有压痛及肌抵抗。
形成脓肿可发生急性穿孔或破裂——急性腹膜炎。
(2)出血——便血。
2.治疗:
非手术为主。
手术指征:
①憩室炎急性穿孔;
②并发大量便血;
③炎性肿物已形成腹腔脓肿,且不断增大;
④腹部包块可疑肿瘤。
五、盲袢综合症
由于肠道存在盲袢而造成肠道内容物长期淤滞和细菌过度繁殖(主要厌氧菌,其次大肠杆菌)。
(一)病因
肠狭窄、肠憩室、内瘘或因手术造成盲袢或盲袋,胃空肠吻合术后输入袢过长,克隆病与肠结核发生狭窄或肠瘘。
(二)临床表现:
1.吸收不良——贫血、慢性腹泻、脂肪泻,体重减轻。
2.部分肠梗阻症状。
3.并发症的表现:
炎症、出血或破溃——局限性脓肿或肠瘘。
内毒素——高热、寒颤等。
4.辅助检查——全消化道钡剂造影。
(三)治疗:
1.非手术:
症状严重者应用肠外营养,口服肠道抗菌药,如氨基糖甙类、头孢菌素、灭滴灵等。
2.手术:
巨大憩室或回肠横结肠侧侧吻合后的盲袋或盲袢可手术治疗,去除盲袋或盲袢。
六、短肠综合征
由于各种原因切除了大量肠袢,手术造成小肠短路,或胃大部分切除术误将回肠与胃吻合,致使肠吸收面积减少——严重腹泻,吸收不良,失水、电解质与代谢障碍,进行性的营养不良。
【注】肠功能代偿能力强,切除75%以上才出现症状。
(一)临床表现:
1.腹泻,重者每日可达5~10升,大量水和电解质丢失;
2.营养不良——体重下降、肌肉萎缩、贫血等;
3.钙镁不足——手足抽搐,骨质疏松和软骨病;
4.草酸盐不能与钙结合而从尿中排出——反复尿路结石。
(二)治疗:
手术——延长食物在肠道内存留的时间。
1.常用方法——倒置肠管。
将一段小肠袢(7-10cm)进行顺钟向倒置。
2.将剩余肠段吻合成圈状——增加肠对营养的吸收。
3.小肠移植——理想方法,但排斥率很高。
七、肠外瘘【专用】
(一)病因:
手术(主要)、先天性畸形、损伤、肿瘤、炎症等。
(二)临床表现:
1.局部——腹壁瘘口周围皮肤红肿、糜烂、剧烈疼痛。
2.水电解质失衡。
最多见低钾、低钠、酸中毒。
3.营养缺乏——体重下降,皮下脂肪与肢体肌肉明显减少。
4.感染:
肠液引流至腹腔——腹膜炎,严重时可继发全身性感染——主要死因。
5.多系统器官功能障碍——严重的结果。
(三)诊断:
1.瘘口造影:
简单有效。
2.胃肠道钡剂。
3.CT、B超:
脓肿定位。
(四)治疗:
1.纠正内稳态失衡,补充适量的液体与电解质。
2.控制感染
3.瘘口局部处理
4.营养支持
5.手术——肠管部分切除吻合术——常用。
八、黑斑息肉病——专业知识课程中,曾补充过。
Peutz-Jeghers综合征
·属错构瘤
·可癌变
·多发性息肉可出现全部消化道,以小肠最为多见
特点:
在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着,呈黑斑或棕黄色斑。
处理:
范围广泛,无法根治
有大出血、肠套叠等并发症时,做部分肠切除术。
九、结肠扭转——见前述。
十、结肠憩室病——见前述。
十一、溃疡性结肠炎【见前述,并参考专业知识】
十二、结肠息肉——只强调治疗,详见专业知识。
管状
腺瘤
较小
通过结肠镜进行圈套电灼切除术。
较大(>2.0cm)、广基
单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术。
绒毛状腺瘤
<1.Ocm
从内镜切除
>1.Ocm
经肛门或经腹作局部切除
家族性腺瘤性息肉病
手术切除,以20岁以前为理想。
十三、家族性腺瘤性息肉病
常染色体显性遗传。
3大特点:
①多发性,腺瘤>100个;
②多形性,管状、绒毛状、混合腺瘤;
③癌变率接近100%。
治疗:
即行手术,以20岁以前为理想。
十四、类癌和类癌综合征【专用】
诱因:
进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤
表现:
阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红、腹泻,哮喘,心瓣膜病(纤维组织增生引起)。
原因:
类癌细胞产生5-HT和缓激肽(血管舒缓素的激活物质)
多见于类癌有肝转移的病人
十五、结肠肿瘤
(一)结肠癌——串讲,详见专业知识。
溃疡(常见)——浸润(左)——肿块(右)
【小结TANG】——结肠癌病理分型
分型
肉眼表现
易考点!
(1)溃疡型
肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润,早期出现溃疡,周边不规则,易感染、出血,转移早。
最常见,多发于左半结肠。
(2)浸润型
肿瘤沿肠壁浸润,易致肠腔狭窄、梗阻。
出现转移较早。
多发于左侧结肠
(3)肿块型
肿瘤主体向肠腔突出,生长慢,转移较晚。
多发于右半结肠
结肠癌分期——我国补充的Dukes分期法
分期
病灶范围
DukesA
O
1
2
局限于黏膜内
达黏膜下层
累及肌层,但未穿透浆膜
DukesB
穿透肠壁,无淋巴结转移
DukesC
1
2
穿透肠壁,转移至结肠壁及结肠旁淋巴结
穿透肠壁,转移至系膜和系膜根部淋巴结
DukesD
远处或腹腔转移,广泛浸润无法切除
不同病理类型和部位,临床表现不同(TANG)
癌常见病理类型
临床特点
右半
肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。
全身症状、贫血、腹部肿块。
左半
浸润型——低位肠梗阻。
肠梗阻、便秘、腹泻、便血。
【小结TANG】不同检查在结肠癌诊断中的价值
项目
在结肠癌诊断中的价值
纤维结肠镜
确诊
粪便潜血试验
普查筛检或早期诊断的线索
血清癌胚抗原(CEA)
手术效果的判断及术后复发的监测(60%高于正常)——不用于诊断!
X线气钡灌肠对比造影
可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等,显示癌肿部位和范围;
B超、CT、MRI
有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况。
治疗——手术为主的综合治疗。
1.手术
(1)根治性手术
(2)姑息性手术——仅做癌肿所在肠袢切除,或癌灶以上结肠造口术。
适用于:
无法行根治性手术,或并发急性肠梗阻者。
2.化疗:
氟尿嘧啶为主的联合化疗。
(二)结肠其他肿瘤(鉴别诊断时,要考虑到)
1.恶性淋巴瘤
病变局限者手术,术后放化疗。
病变广泛无法切除或属全身病变一部分时可予放化疗。
2.平滑肌瘤或平滑肌肉瘤
肠腔粘膜完整,内镜可无异常。
治疗:
手术切除。
3.脂肪瘤:
可引起肠套叠。
治疗:
结肠镜摘除或做局部切除术。