《工会卡专享保险细则》.docx
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《工会卡专享保险细则》
武汉工会会员服务卡保险方案详细介绍
一、保障方案
保障方案
最高赔付保险金额
公共交通-民航飞机意外伤害
20万元/人
公共交通-客运列车、轮船意外伤害
10万元/人
公共交通-客运机动车意外伤害
10万元/人
住院津贴保险
每次住院扣除3天，按20元/天/人赔付，保险期限内最高赔付90天
家庭财产保险
1000元/户
二、保险责任
公共交通意外伤害保险
被保险人因乘坐客运机动车辆、客运列车或客运轮船、民航飞机期间发生意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外伤害事故导致身故，保险公司按约定的保险金额给付意外身故保险金，本协议对该被保险人的保险责任终止。
在给付意外身故保险金前，如该被保险人已领取过意外残疾保险金，保险公司将从给付的意外身故保险金中扣除已给付的意外残疾保险金。
被保险人因乘坐客运机动车辆、客运列车或客运轮船、民航飞机期间发生意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外伤害事故导致身体残疾，保险公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定按保险金额的一定比例给付意外残疾保险金。
被保险人仍需继续接受治疗的，保险公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及保险公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》（见附件）的规定给付意外残疾保险金。
当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，保险公司首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。
当被保险人因不同意外事故而导致的不同伤残项目，发生在同一身体结构或身体功能时，保险公司仅给付其中较高一项的意外伤残保险金；如果后次伤残疾程度较高，保险公司将在后次给付的意外伤残保险金中扣除前次已给付的意外伤残保险金；如果前次伤残程度较高，则保险公司不再给付后次的意外伤残保险金。
保险公司对同一被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以本协议约定的保险金额为限，若保险公司累计给付的意外残疾保险金达到保险金额时，本保险对被保险人的责任终止。
住院津贴保险
被保险人因遭受意外伤害或者因患疾病在二级或二级以上公立医院住院治疗的，保险公司按实际住院天数每次扣除三天后乘以每日住院给付金额计算给付保险金。
每一保单年度累积给付天数最高以九十日为限。
保险公司对被保险人同一次住院给付的天数累计不超过九十日。
对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三十天内的连续住院诊疗，保险公司负给付保险金责任。
家庭财产保险
被保险人家庭财产遭受火灾损失时本公司负责赔偿因火灾、爆炸原因造成房屋的附属设施及家用生活电器（不含移动电子设备）的损失。
三、责任免除
公共交通意外伤害保险责任免除条款
1.投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；
2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
3.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
4.被保险人不遵守客运部门的规章制度，攀爬、跳越交通工具；
5.被保险人斗殴、醉酒、故意自伤；
6.被保险人主动吸食或注射毒品；
7.被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
8.被保险人因精神疾患导致的意外；
9.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；
10.被保险人流产、分娩；
11.被保险人因医疗事故导致伤害；
12.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
13.被保险人进行潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
14.被保险人感染艾滋病毒或者患艾滋病；
15.被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；
16.被保险人在中国大陆境外（包括香港、澳门、台湾地区）因乘坐客运列车、客运轮船、客运机动车辆所致意外伤害；
17.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
18.核爆炸、核辐射或者核污染。
住院津贴保险责任免除条款
1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
3.被保险人斗殴、醉酒、故意自伤；
4.被保险人自杀，但当被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
5.被保险人主动吸食、注射毒品；
6.被保险人疗养、康复、定期性健康检查、性病、精神疾患；
7.任何职业病、先天性疾病、先天性畸形或染色体异常；
8.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
9.被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症；
10.被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；
11.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
12.被保险人进行潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
13.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
14.被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；
15.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
16.核爆炸、核辐射或者核污染。
家庭财产保险责任免除条款
1.战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、暴动、盗抢；
2.核反应、核子辐射和放射性污染；
3.遭政府当局或经政府当局同意的企事业单位征用、拆除或损毁所致的损失；
4.工艺不善、原材料缺陷、设计错误引起的任何损失；
5.被保险人及其家庭成员、寄居人、雇用人员的违法、犯罪或故意行为；
6.其它不属于承保险别责任范围内的损失。
7.保险人对下列损失和费用也不负责赔偿：
7.1保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；
7.2地震及其次生灾害所造成的一切损失；
7.3家用电器、电气设备因使用过渡、超电压、短路、断路、漏电、自身发热、烘烤等原因所造成本身的损毁；
7.4座落在蓄洪区、行洪区，或在江河岸边、低洼地区以及防洪堤以外当地常年警戒水位线以下的家庭财产，由于洪水所造成的一切损失；
7.5保险标的本身缺陷、保管不善导致的损毁；保险标的的变质、霉烂、受潮、虫咬、自然磨损、自然损耗、自燃、烘焙所造成本身的损失；
7.6天线、窗户（包括玻璃）、遮帘和蓬布单独受损；
7.7行政、执法行为引起的损失和费用。
附件：
人身保险伤残评定标准表
说明：
本标准由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
1、神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的结构损伤，智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态
4级
注：
①护理依赖：
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
②基本日常生活活动是指：
（1）穿衣：
自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：
自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：
自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：
自己控制进行大小便；（5）进食：
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：
自己进行淋浴或盆浴。
③护理依赖的程度分三级：
（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；
（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
1级
注：
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。
2、眼，耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
1级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级
1级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级
2级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级
3级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级
4级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
2级
双眼视野缺损，直径小于5°
2级
双眼盲目大于等于4级
3级
双眼视野缺损，直径小于10°
3级
双眼盲目大于等于3级
4级
双眼视野缺损，直径小于20°
4级
双眼低视力大于等于2级
5级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损，直径小于60°
6级
一眼盲目5级
7级
一眼视野缺损，直径小于5°
7级
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损，直径小于10°
8级
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损，直径小于20°
9级
一眼低视力大于等于1级。
10级
一眼视野缺损，直径小于60°
10级
注：
①视力和视野级别
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
低视力
2
0.1
0.05（三米指数）
盲目
3
0.05
0.02（一米指数）
盲目
4
0.02
光感
盲目
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障
10级
注：
外伤性白内障：
凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。
2.4眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损
8级
双侧眼睑外翻
8级
双侧眼睑闭合不全
8级
一侧眼睑显著缺损
9级
一侧眼睑外翻
9级
一侧眼睑闭合不全
9级
注：
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失
2级
双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失
3级
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%
3级
双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失
3级
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失
4级
双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失
4级
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
4级
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
5级
双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失
5级
双侧耳廓缺失
5级
一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%
6级
一侧耳廓缺失
8级
一侧耳廓缺失大于等于50%
9级
2.6听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB
4级
双耳听力损失大于等于81dB
5级
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB
5级
双耳听力损失大于等于71dB
6级
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
6级
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
7级
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
7级
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
8级
一耳听力损失大于等于91dB
8级
一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
9级
一耳听力损失大于等于71dB
9级
双耳听力损失大于等于26dB
10级
一耳听力损失大于等于56dB
10级
3、发声和言语的结构和功能
3.1鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失
5级
外鼻部大部分缺损
7级
鼻尖及一侧鼻翼缺损
8级
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
8级
一侧鼻翼缺损
9级
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
10级
3.2口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3
3级
舌缺损大于全舌的1/3
6级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
9级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
10级
3.3发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失
8级
注：
语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
4、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植
1级
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变
3级
胸部损伤导致心肌破裂修补
8级
4.2脾结构损伤
腹部损伤导致脾切除
8级
腹部损伤导致脾部分切除
9级
腹部损伤导致脾破裂修补
10级
4.3肺的结构损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除
4级
胸部损伤导致双侧肺叶切除
4级
胸部损伤导致同侧双肺叶切除
5级
胸部损伤导致肺叶切除
7级
4.4胸廓的结构损伤
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折
8级
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折
9级
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
9级
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折
10级
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
10级
5、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。
吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼、吞咽功能完全丧失
1级
注：
咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
5.2肠的结构损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于90%
1级
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症
2级
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%
4级
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘
4级
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘
5级
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除
6级
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%
7级
腹部损伤导致结肠切除大于等于50%
7级
腹部损伤导致结肠部分切除
8级
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口
9级
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成
10级
5.3胃结构损伤
腹部损伤导致全胃切除
4级
腹部损伤导致胃切除大于等于50%
7级
5.4胰结构损伤或代谢功能障碍
本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
腹部损伤导致胰完全切除
1级
腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖
3级
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除
4级
腹部损伤导致胰切除大于等于50%
6级
腹部损伤导致胰部分切除
8级
5.5肝结构损伤
腹部损伤导致肝切除大于等于75%
2级
腹部损伤导致肝切除大于等于50%
5级
腹部损伤导致肝部分切除
8级
6、泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1泌尿系统的结构损伤
腹部损伤导致双侧肾切除
1级
腹部损伤导致孤肾切除
1级
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失
5级
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁
5级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管闭锁
5级
骨盆部损伤导致膀胱切除
5级
骨盆部损伤导致尿道闭锁
5级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄
7级
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管严重狭窄
7级
腹部损伤导致一侧肾切除
8级
骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄
8级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管狭窄
8级
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管狭窄
8级
腹部损伤导致一侧肾部分切除
9级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失
9级
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁
9级
骨盆部损伤导致尿道狭窄
9级
骨盆部损伤导致膀胱部分切除
9级
腹部损伤导致肾破裂修补
10级
骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄
10级
骨盆部损伤导致膀胱破裂修补
10级
6.2生殖系统的结构损伤
会阴部损伤导致双侧睾丸缺失
3级
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩
3级
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，另一侧睾丸完全萎缩
3级
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失
4级
会阴部损伤导致阴道闭锁
5级
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%
5级
会阴部损伤导致双侧输精管缺失
6级
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁
6级
会阴部损伤导致一侧输精管缺失，另一侧输精管闭锁
6级
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失
7级
骨盆部损伤导致子宫切除
7级
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失，另一侧乳房部分缺失
8级
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失
9级
骨盆部损伤导致子宫部分切除
9级
骨盆部损伤导致子宫破裂修补
10级
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失
10级
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩
10级
会阴部损伤导致一侧输精管缺失
10级
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁
10级
7、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1头颈部的结构损伤
双侧上颌骨完全缺失
2级
双侧下颌骨完全缺失
2级
一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失
2级
同侧上、下颌骨完全缺失
3级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于24枚
3级
一侧上颌骨完全缺失
3级
一侧下颌骨完全缺失
3级
一侧上颌骨缺损大于等于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
4级
一侧下颌骨缺损大于等于6cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
4级
面颊部洞穿性缺损大于20cm2
4级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于20枚
5级
一侧上颌骨缺损大于25%，小于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm
5级
一侧下颌骨缺损大于等于4cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm
5级
一侧上颌骨缺损等于25%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm
6级
面部软组织缺损大于20cm2，且伴发涎瘘
6级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于16枚
7级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于12枚
8级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于8枚
9级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于4枚
10级
颅骨缺损大于等于6cm2
10级
7.2头颈部关节功能障碍
单侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度
6级
双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度
6级
双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度
8级
一侧颞下颌关节强直，张口困难I度
10级
注：
张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。
正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于3cm左右）；张口困难II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。
7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍
双手完全缺失
4级
双手完全丧失功能
4级
一手完全缺失，另一手完全丧失功能
4级
双手缺失（或丧失功能）大于等于90%
5级
双手缺失（或丧失功能）大于等于70%
6级
双手缺失（或丧失功能）大于等于50%
7级
一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能
7级
一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能
8级
双手缺失（或丧失功能）大于等于30%
8级
双手缺失（或丧失功能）大于等于10%
9级
双上肢长度相差大于等于10cm
9级
双上肢长度相差大于等于4cm
10级
一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失
10级
注：
手缺失和丧失功能的计算：
一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。
一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。
本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
7.4骨盆部的结构损伤
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm
7级
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等
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