断指再植实用标准病历实用模板.docx
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断指再植实用标准病历实用模板
住院记录
姓名
某某
籍贯
黑龙江省
性别
男
单位
无
年龄
27岁
入院日期
2015-11-1309：
00
婚否
已婚
病史采取日期
2015-11-1309：
00
民族
汉
病史记录日期
2015-11-1309：
00
职别
无
供史者：
本人（可靠）
主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。
过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。
婚育史已婚育。
家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。
体格检查
体温：
36.8℃脉搏：
80次/分呼吸：
19次/分血压：
120/90mmHg
一般情况：
营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。
皮肤及粘膜：
皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结：
无肿大。
头部：
颅形正常，毛发丛生色黑。
眼：
眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。
耳：
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。
口：
口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部：
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓无畸形。
肺：
视诊：
呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。
触诊：
语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：
肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。
听诊：
无干湿罗音，无胸膜磨擦音。
心：
视诊:
：
心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位：
触诊：
心尖搏动正常，无细震颤。
扣诊：
心浊音界如图所示（cm）
双侧侧肋间左侧
1.5Ⅱ1.5
1.5Ⅲ1.5
Ⅳ4.5
Ⅴ6.5
注：
左锁骨中线距前正中线5.5cm
听诊：
心率：
80次/分，心率齐整，无病理性杂音。
周围血管征：
无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部：
视诊：
平坦，无肠形、蠕动波。
触诊：
肝脾未触及
叩诊：
无移动性浊音。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱四肢：
脊柱正常，无下肢水肿及下肢静脉曲张，关节正常。
肛门及外生殖器：
未见异常。
神经系统：
生理反射存在，病理反射未引出。
检验及其它检查：
辅助检查X线片（当地医院）示：
左手环指中节指骨以远缺失；
专科情况：
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及后突畸形，腰椎活动正常。
手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
病案小结
某某，男，27岁，刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院，该患自发病以来生命体征平稳，无不适主诉。
发育正常，营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室，皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清。
心率齐整，80次/分，无病理性杂音。
无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部：
平坦，无肠形、蠕动波。
肝脾未触及。
检验及其它检查：
见报告。
诊断：
1、左手刀砍伤
2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
某某某
确定诊断：
1、左手刀砍伤
2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
5、某某某
首次病程记录
2015-11-1309：
00
患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。
以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-1309：
00入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院。
查体：
一般情况好，心肺腹未见异常。
病人步入病房，状态一般，心率80次/分，血压：
120/90mmHg,血氧：
100%，手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
生理反射存在，病理性反射未引出。
诊断：
1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
诊断依据：
1、患者成年男性，明确外伤史。
2手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
3、X线片（当地医院）示：
左手环指中节指骨以远缺失。
诊疗计划：
1、骨科护理常规，二级护理。
2、急诊手术治疗。
某某某
某某某主治医师查房记录
2015-11-132209：
20
汇报病情，某某某主治医师查体阅X线片后指示：
目前患者诊断明确，因患者及家属强烈要求手术治疗，完善相关检查，于今日急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。
遵嘱执行。
某某某
某某某主治医师查房记录
2015-11-1317：
30
术后第一天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：
体温正常，心肺腹未见异常，伤口敷料有少量血性渗出，手指末梢血运良好。
某某某主治医师指示：
术后应给予抗三抗治疗预防伤口感染，持续烤灯照射，保持局部温度20-25度，给予抗凝，抗痉挛治疗，遵嘱执行。
某某某
2015-11-1408：
30
术后第二天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：
体温：
39.6℃，脉搏：
100次/分，呼吸：
20次/分，血压：
122/76mmHg，心肺腹未见异常，患者突发寒战高热，给预对症治疗后缓解，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-1508：
30
术后第三天，病人未诉伤口疼痛，查体：
生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：
皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-1808：
30
病人未诉伤口疼痛，查体：
生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：
皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-2108：
30
病人未诉伤口疼痛，查体：
生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：
皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-2208：
30
病人未诉伤口疼痛，查体：
生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：
患肢末梢血运良好颜色红润，皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，给予创口大换药一次，患者及家属强烈要求出院，经劝阻无效后给预办理出院，遵医嘱执行。
某某某
出院小结
患者：
某某性别；男年龄：
27岁籍贯：
黑龙江省人
入院日期：
2015-11-13出院日期：
2015-11-22住院天数：
9天
入院诊断：
1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤
出院诊断：
同上
入院诊疗经过：
患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。
以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-1309：
00急诊入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院。
查体：
一般情况好，心肺腹未见异常。
手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
生理反射存在，病理性反射未引出。
入院后积极术前准备，急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。
术后给予抗感染及对症支持治疗。
出院情况：
创口愈合良好，无红肿疼痛，无渗出。
出院医嘱：
1、保持伤口清洁干燥。
2、禁止吸烟，喝酒，继续抗炎、促进骨折愈合治疗、隔日换药一次。
出院后1周复查1次，1个月后负重锻炼，术后6-8周后回院复查，视愈合情况去除内固定；3、加强营养，定期复查；4、不适随诊。
某某某
手术记录
姓名
某某
性别
男
年龄
27岁
X线号
CT号
手术日期及时间
2015-11-1309：
30至2015-11-1313:
40
术前诊断
1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤
术后诊断
同上
手术名称
左手环指断指再植术
施术者
某某某
助手
司械
无
麻醉者
麻醉种类
臂丛麻醉
药物
详见麻醉记录单
输血量
无
输液量
详见麻醉记录单
1.麻醉成功后，病人取伸直仰卧位，体位固定牢靠，纱布擦干碘氟消毒三遍后，铺无菌巾。
2.清洗：
置于清创台上用肥皂水、双氧水生理盐水反复冲洗数次，将创口内的污染物质彻底清除后用纱布擦干碘氟消毒三遍后，铺无菌巾。
3.探查：
中探查见环指中近节指骨跟部完全离断。
4.修复：
1.2mm克氏针1枚髓内固定骨折端，1/0无损伤线用“Kessler”字缝合方法吻合修复屈肌腱。
在显微镜下10/0强生无损伤线分别吻合环环指两侧指固有动脉，8/0强生无损伤线分别吻合指神经。
，松止血带，见血管反应良好无明显漏血，一次性通血成功。
在显微镜下10/0强生无损伤线分别吻合环指静脉，冲洗逐层缝合刀口，石膏外固定。
5、术中麻醉效果好,术中出血约30毫升，患者生命征平稳，安返病房。
某某某
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