国家钢铁产品质量监督检验中心.docx

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国家钢铁产品质量监督检验中心

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特种设备压力管道元件型式试验申请书

（试行稿第2版）

企业名称

试验单元号

联系人部门

联系电话

（手机）

申请类别发证□增项□其他□

申请日期

2007-12-31公布2008-01-02实施

国家钢铁产品质量监督检验中心编制

填写说明：

a）填写申请书前请详细阅读《国家钢铁产品质量监督检验中心特种设备压力管道元件型式试验程序》和《国家钢铁产品质量监督检验中心特种设备压力管道元件特种设备制造许可型式试验方案》等文件。

b）申请书中应提供下列资料：

（1）申请型式试验的产品名称、规格范围、牌号以及所采用的标准（应详细填写企业欲申请的特种设备制造许可的产品名称、规格范围、牌号范围）；

（2）未向任何其它型式试验机构提出过相同申请的书面声明；

（3）产品生产涉及“企业标准、国外标准”的标准审查证书复印件一份；“企业标准或国外标准”一份（适用时）；

（4）企业营业执照复印件一份；

（5）企业企业组织机构代码一份；

（6）企业介绍一份。

c）此表格为格式，企业可根据情况调整表格大小，增加页数和栏数。

d）请采用计算机填写。

并同时报电子版1套。

a）

国家钢铁产品质量监督检验中心联系方式：

地址：

北京市海淀区学院南路76号钢铁研究总院内

邮政编码：

100081

电话：

（010）6218286262182736

传真：

（010）62182864

中心网址：

企业声明

1.本单位此次向国家钢铁产品质量监督检验中心申请压力管道元件（无缝钢管）产品型式试验时，未向其他型式试验机构提出过相同申请；

2.本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请压力管道元件（无缝钢管）产品型式试验。

3.本单位已按型式试验机构有关规定自行试制好相关产品。

4.本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

企业法人代表（负责人）签名

（单位公章）

一、申请单位基本情况

单位名称

所在省、地、县

单位住所

制造单位地址

组织机构代码

法定代表人

所在地区代码

邮政编码

电话

传真

电子邮箱

互联网网址

所属行业

经济类型

批准成立机关

营业执照登记机构

营业执照注册号

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

取得相关认证、许可证情况

项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址、邮编

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电话

电子邮箱

传真

二、企业概况

包括：

申请种类、类别、级别、申请日期、受理日期、受理编号、申请单位地址、企业概况、申报产品工艺文件制订情况、企业质量体系认证、生产装备情况、检验检测能力、申报产品生产历史、型式试验（工艺文件）制订情况、被抽查产品实物情况。

三、申报产品情况

试验单元号

典型产品名称

试验单元号

典型产品名称

序号

产品执行标准、名称

申请产品牌号

申请产品规格范围

申请产品组距

注：

每个试验单元号填写本表1张；“申请产品牌号”：

填写企业拟申请的全部牌号；“申请产品规格范围”填企业拟申请的：

外径范围×壁厚范围×L。

“申请产品组距”填：

申请规格、牌号范围对应的组距。

四、申报产品试制情况

包括申报产品试制和生产历史，牌号、规格、产量等内容

五、生产申报产品管坯原料来源情况

序号

供坯企业名称

（或国家）

供方许可证编号

管坯尺寸

数量

供应时间

六、申报产品成形工艺方法及流程

七、主要生产设备、工艺装备明细

序号

设备名称

型号

数量

使用场所

设备

生产厂商

设备

生产日期

设备

购置日期

八、主要检验与试验仪器设备明细

序号

设备名称

规格型号

精度

数量

使用场所

设备

生产厂商

设备

生产日期

设备

购置日期