脑外科护理常规.docx

脑外科护理常规.docx

《脑外科护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑外科护理常规.docx（30页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

脑外科护理常规

脑外科护理常规

脑膜瘤病人的护理

　　定义：

脑膜瘤是最常见的脑膜肿瘤。

原发于蛛网膜层的蛛网膜细胞，凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。

　　临床表现：

脑膜瘤是一种生长过程缓慢的肿瘤，属良性肿瘤，出现早期症状平均约2.5年，少数病人可长达6年之久。

产生症状原因是由于肿瘤对邻近脑组织、颅神经的压迫而非肿瘤浸润；其次是由于瘤体大影响脑部血液回流或阻碍脑脊液的循环与吸收，因而出现颅内压增高的症状，包括头痛与视力障碍，晚期可能双目失明。

不同部位的脑膜瘤，使邻近脑神经组织受累，可引起相应的神经功能刺激或缺损症状。

大脑中央沟区域的脑膜瘤，常引起癫痫与对侧肢体不完全性偏瘫；额叶与前颅窝脑膜瘤可出现精神症状；蝶骨嵴内侧型脑膜瘤与鞍结节脑膜瘤，均早期引起视力减退或兼有视野缺损；桥小脑角脑膜瘤出现5、6、7、8颅神经损害及小脑损害的症状，类似听神经瘤。

脑功能次要区域即所谓哑区的脑膜瘤，则可能长期不出现症状。

脑室内脑膜瘤易引起脑脊液循环障碍，出现颅内压增高而无明显的神经功能缺失症状。

　　一、主要护理问题

　　1.疼痛：

与手术创伤有关。

　　2.恐惧：

与疾病引起的不适及担心预后有关。

　　3.自理缺陷：

与疾病引起的头痛、呕吐、肢体运动障碍及视力下降有关。

　　4.潜在并发症：

癫痫、颅内出血、感染。

　　5.营养失调-低于机体需要量：

与术中机体消耗及术后禁食有关。

　　6.清理呼吸道无效：

与咳嗽反射减弱或消失及呼吸道梗阻导致呼吸道分

　　物积聚有关。

　　二、护理措施

　　1.术前护理：

胃出血定义

（1）对颅内压增高病人需绝对卧床，给予日常生活护理。

（2）如果发生癫痫，观察记录发作情况，对症处理。

　　（3）给予术前检查及处置。

　　2.术后护理：

（1）饮食指导：

应用高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。

（2）用药指导：

术后给予抗癫痫药物，并嘱患者不可擅自停药。

　　（3）管道护理：

对吸氧管、脑部引流管、气管插管、导尿管等各种管道保持通畅，防止感染。

　　（4）严密观察病人生命体征变化，出现变化及时通知裔楮。

国安医院医学百科网

　　（5）切口及引流的护理：

①位置：

术后早期，创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致。

术后48小时内，不可随意放低引流瓶（袋）。

②速度：

手术48小时后可将引流瓶（袋）放低，以利较快的引流出创腔内的液体。

③引流量和拔管：

若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶（袋）。

引流后3-4日一旦血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

　　（6）做好基础护理，防止并发症。

　　三、健康教育

　　1.心理护理：

病人出院后在家属的密切配合下，主动适应术后生活，进行心理调整，保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活。

国安医院医学百科网

　　2.饮食：

进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素、低脂肪、低胆固醇的饮食、限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

　　3.遵医嘱按时、定量服药，不可突然停药、改药及增减药量，以避免加重病情。

　　4.康复：

（1）适当休息1-3个月后可恢复一般体力劳动。

（2）坚持体能锻炼，劳逸结合。

　　（3）肢体活动障碍者，应加强肢体功能锻炼。

　　5.特别护理指导：

（1）癫痫：

易进食清淡饮食，避免过饱；不宜单独外出、登高、游泳、驾驶车辆及高空作业；坚持服药。

（2）意识障碍：

预防压疮；保持口腔、皮肤、会阴部清洁；留置胃管者，给予流质饮食；同时嘱病人活动肢体大小关节。

　　（3）神经功能缺损者进行辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、按摩等）。

　　（4）3-6个月后门诊复查。

　　胶质瘤病人的护理

　　定义：

胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，是颅内常见的恶性肿瘤。

各型胶质瘤中分为星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、少突胶质瘤、松果体瘤、混合性胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、未分类胶质瘤及神经元性肿瘤。

　　临床表现：

髓母细胞瘤为高度恶性肿瘤，好发于2-10岁儿童。

患儿的主要表现为恶心、呕吐、行走困难、头围增大、颅缝裂开。

胶质母细胞瘤为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤，以额、顶、颞叶为多。

肿瘤呈浸润性生长，增长迅速，病人主要表现为颅内压增高和神经功能障碍。

　　一、主要护理问题：

　　1.恐惧：

与疾病引起的身体不适等有关。

　　2.意识障碍：

与疾病引起的颅内压增高有关。

　　3.预感性悲哀：

与担心疾病预后有关。

　　4.潜在并发症：

癫痫。

胃出血定义

　　5.营养失调-低于机体需要量：

与术中机体消耗及术后禁食有关。

　　6.清理呼吸道无效：

与咳嗽反射减弱或消失及呼吸道梗阻导致呼吸道分泌物积聚有关。

　　7.疼痛：

与手术创伤有关。

　　二、护理措施

　　1.术前护理：

（1）对颅内压增高的患者需绝对卧床休息。

（2）如果发生癫痫，观察记录发作情况，对症处理。

　　（3）给予术前检查及处置。

　　2.术后护理：

（1）饮食指导：

应用高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。

（2）用药指导：

术后给予抗癫痫药物，不可擅自停药。

　　（3）管道护理：

对吸氧管、脑部引流管、气管插管、导尿管等各种管道保持通畅，防止感染。

　　（4）严密观察生命体征变化，病情出现变化要及时通知裔楮。

　　（5）切口及引流的护理：

①位置：

术后早期，创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致。

术后48小时内，不可随意放低引流瓶（袋）。

②速度：

手术48小时后可将引流瓶（袋）放低，以利较快的引流出创腔内的液体。

③引流量和拔管：

若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶（袋）。

引流3-4日后一旦血型脑脊液转清，拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

　　（6）做好基础护理，防止并发症的发生。

　　三、健康教育1.心理护理：

出院后在家属的密切配合下，主动适应术后生活，进行心理调整，保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活。

胃出血定义

　　2.饮食：

进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素、低脂肪、低胆固醇的饮食、限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

　　3.遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量以免加重病情。

　　4.康复：

（1）适当休息1-3个月后可恢复一般体力劳动。

（2）坚持体能锻炼，劳逸结合。

　　（3）肢体活动障碍者，应适当进行肢体功能锻炼。

　　5.特别护理指导：

（1）癫痫：

易进食清淡饮食，避免过饱；不宜单独外出、登高、游泳、驾驶车辆及高空作业；坚持服药。

（2）意识障碍：

预防压疮；保持口腔、皮肤及会阴部清洁；留置胃管者，给予流质饮食；活动患者肢体大小关节。

威海国安医院采用分离型脑起搏器治疗癫痫、帕金森、偏瘫等神经系统疾病，

　　（3）神经功能缺损者进行辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、按摩等）。

　　5.指导病人术后3个月复查，并行化疗一疗程。

化疗前后检查血常规，以了解化疗药物对骨髓造血功能抑制程度。

　　垂体腺瘤病人的护理

　　定义：

垂体腺瘤来源于腺垂体，良性。

　　临床表现：

根据细胞的分泌功能不同，可分为催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤及混合性腺瘤。

催乳素腺瘤主要表现为女性闭经、泌乳、不育等；男性表现为性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少等。

生长激素腺瘤在青春期发病者为巨人症；成年后发病表现为肢端肥大症。

促肾上腺皮质激素腺瘤主要表现为库欣综合症，如满月脸、水牛背、腹壁及大腿皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功

　　一、主要护理问题：

　1.自理能力缺陷：

与肿瘤压迫引起的视力障碍有关。

　　2.自我形象紊乱：

与疾病引起的身体发育异常有关。

　　3.知识缺乏：

缺乏垂体腺瘤的相关知识。

　　4.潜在并发症：

尿崩症、感染、电解质紊乱、继发性颅内出血、中枢性高热、脑脊液漏等。

　　二、护理措施

　　1.术前护理：

（1）心理护理：

主动关心安慰病人，针对不同的原因给与相应的心理干预。

对病人出现的不适感给与相应的治疗护理，以减轻不适反应。

（2）经口鼻蝶窦入路的肿瘤切除术的病人：

术前3天氯霉素或麻黄液滴鼻及多贝尔液漱口，滴药时取平卧仰头卧位；术前1天剪鼻毛，并清洁鼻腔，目的是清洁手术区域，预防感染；指导术前病人练习张口呼吸。

　　（3）病人有视力、视野障碍者外出时有专人陪伴。

　　（4）术前用药：

术前三天给予10%葡萄糖注射液250ml+氢化可的松100mg静点或口服泼尼松5mg，3次／天。

　　2.术后护理：

（1）严密患者的六联及病情变化，及时给予对症治疗。

（2）饮食：

麻醉清醒后4-6小时内禁食水，以免引起呕吐，呕吐时头偏向一侧；麻醉清醒4-6小时后如病人无呕吐可少量进食流质；手术48小时后意识障碍者，鼻饲流质饮食，以保证机体营养的供给。

　　（3）体位：

①开颅手术的病人：

麻醉未清醒的病人应取去枕平卧位，头偏向健侧，防止呕吐物、分泌物引起的误吸、窒息。

麻醉清醒后血压平稳病人可取抬高床头15°-30°体位。

头下不宜垫枕头，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

②经蝶窦手术的病人：

术后平卧位，2-3后天可取半卧位。

取出油纱条后抗生素药水滴鼻防止感染。

术后避免剧烈咳嗽，以防发生脑脊液漏。

　　（4）准确记录24小时出入量，定时监测电解质，及时发现尿崩症及电解质紊乱，给予对症处理。

　　（5）切口及引流的护理：

①位置：

术后早期，创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致。

术后48小时内，不可随意放低引流瓶（袋）。

②速度：

手术48小时后可将引流瓶（袋）放低，以利较快的引流出创腔内的液体。

③引流量和拔管：

若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶（袋）。

引流后3-4日一旦血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

　　（6）做好基础护理，防止并发症。

　　三、健康教育

　　1.饮食指导：

以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化饮食为宜。

　　2.用药指导：

尿量增多者给予垂体后叶素。

　　3.术后残留肿瘤可行伽玛刀治疗。

　　4.心理支持：

保持乐观情绪，积极配合治疗。

　　听神经瘤病人的护理

　　定义：

系第Ⅷ脑神经前庭支上所生长的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，位于桥小脑角内。

　　临床表现：

　　1.患侧的神经性耳聋伴有耳鸣，同时伴有前庭功能障碍。

国安医院医学百科网

　　2.同侧三叉神经及面神经受累，表现为同侧颜面疼痛、面部感觉部分减退及轻度周围性面瘫。

　　3.同侧小脑症状，表现为眼球震颤、闭目难立、步态不稳及同侧肢体的共济失调。

　　4.肿瘤较大时还有Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等后组脑神经症状，表现为饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等。

　　5.颅内压增高的症状等。

　　一、主要护理问题

　　1.有误吸、窒息的危险：

与疾病引起的呕吐、饮水呛咳有关。

　　2.潜在的并发症：

角膜溃疡、口腔粘膜改变。

　　3.自我形象紊乱：

与面肌痉挛、口角歪斜有关。

　　二、护理措施

　　1.术前护理

（1）由于肿瘤所在部位压迫神经所致。

部分患者听力障碍，应耐心解释，用手势交流。

（2）宜呛咳患者，给予半流质饮食，进食速度不宜过快。

　　（3）术前检查处置同神经外科病人一般护理常规。

　　2.术后护理

（1）神经外科病人一般护理常规。

（2）有面瘫者注意眼角膜的护理。

不能自行闭眼者给予凡士林纱条覆盖，白天用眼药水保护角膜，夜间涂眼膏保护。

　　（3）禁止患侧卧位。

　　（4）作好面部肌肉的功能锻炼。

饮食应从健侧食入，温度适中。

　　（5）心理护理，勿急躁，要坚持不懈。

　　（6）加强口腔护理，保持口腔清洁，注意随时清除口角分泌物，防止口腔感染。

　　三、健康教育

　　1.定期复查。

　　2.有听力障碍的患者尽量不要单独外出，以免发生意外。

　　3.步态不稳者继续进行平衡功能训练，外出需有人陪同，以免摔倒。

　　颅内转移瘤（γ-刀手术治疗）病人的护理

　　定义：

颅内转移瘤是各系统肿瘤的最严重并发症，也是成年人常见的脑肿瘤，每年全球约有120万癌症患者发生脑转移，大多数颅内转移瘤来自于肺癌、黑铯素瘤、肾癌、直肠癌等。

　　临床表现：

根据转移瘤的大小、数量及部位的临床表现各异，一般来讲病程较短，进展迅速。

　　1.颅内压增高症状：

头痛占50%。

10%的患者可以检查到视乳头水肿。

　　2.局限定位体征：

40%患者表现为偏瘫、偏身感觉障碍。

　　3.共济失调表现：

20%患者首发症状为颅后窝转移所引起的眼球震颤、走路不稳等。

　　4.癫痫发作：

20%患者表现为癫痫发作，提示病变较广泛。

　　一、主要护理问题

　　1.焦虑：

与对癌症、手术的恐惧及术后影响生活、工作的忧虑有关。

威海国安医院采用分离型脑起搏器治疗癫痫、帕金森、偏瘫等神经系统疾病，

　　2.知识缺乏：

缺乏有关转移瘤手术的注意事项及术后的护理知识。

3.疼痛：

与手术中立体定向仪器固定有关。

　　4.潜在并发症：

脑积水、颅内压增高。

　　二、护理措施

　　1.前护理：

（1）心理护理：

应耐心细致地与患者沟通，向患者解释立体定向治疗的方法，使患者了解治疗过程，消除不必要的紧张和恐惧心理。

（2）术前给与清淡易消化饮食，以提高机体的抵抗力。

　　（3）术前应保证充足的睡眠，有颅内压增高症状的病人应严格卧床休息，床头抬高15°-30°。

　　2.术后护理：

（1）术后患者卧床休息6-12小时，以恢复体力。

（2）术后严密观察患者的意识、瞳孔的变化，如有变化应立即通知裔楮进行相应处理。

及时预防脑积水和颅内压增高发生。

　　（3）术后疼痛的患者一般多为术后伤口疼痛或脑水肿所致，可遵医嘱及时给以止痛药物或脱水药物。

　　（4）观察头架固定处皮肤有无感染发生，发现异常及时采取措施。

　　三、健康宣教

　　1.饮食指导：

以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化软食为宜。

　　2.心理护理：

保持乐观心态，让患者积极配合治疗

威海国安医院采用分离型脑起搏器治疗癫痫、帕金森、偏瘫等神经系统疾病，

　　3.术后定期复查，一般3-6个月复查CT或MRI一次。

　　椎管内肿瘤病人的护理

　　定义：

是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的组织（脊神经根、硬脊膜、血管、脂肪、先天性残留组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。

发病率为0.9-2.5/10万，占神经系统肿瘤的10%。

　　临床表现：

由于肿瘤进行性压迫而损害脊髓和神经根，其临床表现可分为三期：

　　1.刺激期：

此期最常见症状是神经根痛，疼痛的区域固定，部分的病人可出现"夜间疼痛"或"平卧痛"，此为椎管内肿瘤的特征性表现之一。

　　2.脊髓部分受压期：

典型体征为脊髓半切综合征。

表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉的减退，对侧病变平面2-3个节段以下的痛温觉丧失。

　　3.脊髓瘫痪期：

肿瘤平面以下深浅感觉丧失，肢体完全瘫痪，自主神经功能障碍，并可出现皮肤营养不良征象。

　　一、主要护理问题

　　1.恐惧：

与担心疾病预后有关。

　　2.脊髓功能障碍：

与肿瘤压迫有关。

　　3.疼痛：

与脊髓肿瘤压迫脊髓神经有关。

　　4.潜在并发症：

截瘫、感染。

　　5.预感性悲哀：

与面临截瘫有关。

胃出血定义

　　二、护理措施

　　1.术前护理：

（1）心理护理：

关心患者，耐心倾听患者的主观感受，介绍手术经过及术后康复的病例，鼓励其以乐观的心态配合治疗与护理。

（2）体位：

术前训练患者在床上大小便，肢体活动障碍者勿单独外出，以免摔倒。

　　（3）症状护理：

有呼吸困难的患者应密切注意呼吸情况。

呼吸费力、节律不齐等表现提示高位颈髓肿瘤，防止呼吸停止；有偏瘫症状的患者，要预防压疮的发生，保持大小便通畅。

　　2.术后护理：

（1）术后平卧4-6小时后成轴翻身，动作轻柔，睡硬板床，以保证脊柱的功能位，防止继发性损伤。

（2）术后给与高蛋白、高能量、易消化多纤维的食物，注意补充维生素及水分，以促进机体康复。

　　（3）颈部手术者用沙袋置头部两侧，吸氧并注意呼吸情况；腰部手术者用平枕置于腰部，并及时检查患侧瘫痪肢体运动感觉恢复情况。

（4）防止便秘，增加粗纤维、水果的摄入，督促病人养成定时排便的习惯，必要时可给润滑剂或缓泻剂通便。

　　（5）防止压疮的发生，勤翻身，按摩骨隆突处，改善局部血液循环。

　　（6）观察伤口，3-7天出现伤口局部搏动性疼痛、皮肤潮红、肿胀、皮温升高、压痛明显伴有体温升高，立即通知医师，检查伤口情况。

国安医院医学百科网

　　三、健康教育

　　1.合理进食以提高机体抵挡力，保持大小便通畅，促进疾病康复。

　　2.嘱患者药物要遵医嘱按时、按量服用。

　　3.出院后注意翻身时保持头、颈、躯干一致，以免脊柱扭曲引起损伤。

卧床的患者防止压疮发生。

　　4.术后定期复查，原有症状如有加重，及时就医。

　　颅骨骨折病人的护理

　　定义：

颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容。

颅骨骨折的重要性不在于颅骨骨折本身，而在于颅腔内容物的并发损伤。

　　临床表现：

颅骨骨折主要表现为局部肿胀、压痛，眼、耳鼻出血和流液、颅神经损伤和受压等症状。

胃出血定义

　　1.颅盖骨折：

表现为骨折局部的头皮肿胀和压痛。

凹陷骨折时当骨片下陷较深，刺破硬脑膜，损伤和压迫脑组织，可有偏瘫、失语、偏侧感觉障碍和局灶性癫痫等表现。

骨折常伴有外伤性蛛网膜下腔出血，出现头痛，颈强直和克氏征阳性等脑膜刺激症状；如合并颅内血肿时，常有进行性意识障碍，出现脑局部症状和颅内压增高症状等。

　　2.颅底骨折：

颅底骨折一般皆属线性骨折。

典型的颅前窝骨折具有"熊猫眼"，伴有脑脊液鼻漏和嗅、视神经的损伤。

颅中窝骨折多以岩尖部骨折为主，可表现为脑脊液耳漏、鼓室积血和Battle征。

颅后凹骨折可有乳突皮下淤血和颈部肌肉肿胀。

胃出血定义

　　一、主要护理问题

　1.恐惧：

与担心疾病预后有关。

　　2.睡眠形态紊乱：

与恐惧有关。

　　3.体温过高：

与组织损伤有关。

　　4.有感染的危险：

与骨折有关。

　　5.有外伤的危险：

与骨折引起的视力及听力障碍有关。

　　二、护理措施

　　1.术前护理：

（1）心理护理：

关心患者，讲解疾病的相关知识，减少患者的顾虑，真实而技巧性的回答患者的问题，帮助患者树立战胜疾病的信心，尽快地进入角铯转换，提高适应能力。

胃出血定义

（2）严密观察病情变化，发现问题及时通知裔楮，及时进行处置并做好护理记录。

　　（3）体位：

患者应取头高位或卧于患侧。

　　（4）有脑脊液耳、鼻漏的患者，禁忌堵塞、冲洗，不可捏、拧鼻，应任其

　　流出，用无菌棉签轻轻擦拭。

保持鼻腔、耳朵清洁，嘱患者勿用力咳嗽。

　　（5）安全护理：

保持病室干净整洁，光线充足，无障碍物；向病人详细介

　　绍病室内环境；协助病人翻身、饮食及排泄；为病人准备手杖、助听器，教会病人正确使用。

　　（6）为患者营造一个安静、温暖的休息环境，有计划地合理安排护理操作，

胃出血定义

　　尽量减少对患者睡眠期间的干扰，使患者安心入睡。

　　（7）患者如需手术，遵医嘱给与术前检查及处置，给与术前指导及宣教。

　　2.术后护理：

（1）严密观察病情：

术后密切观察意识、瞳孔、肢体肌力及生命体征的变化并详细记录重护单。

（2）各种引流的护理：

保持各种引流管的通畅，给与妥善固定，观察引流液的量、颜铯及性状，及时倾倒，做好记录。

（3）根据患者的意识状态，遵医嘱给与普食或流食，应富含蛋白质，高热量、高维生素、粗纤维、低脂肪饮食，保证患者的机体需要量。

　（4）做好基础护理，预防并发症。

（5）体温过高的患者用酒精、干冰进行物理降温，冰袋外敷并仔细观察，或遵医嘱给患者使用降温毯。

　　（6）有脑脊液耳、鼻漏的患者护理同术前。

　　三、健康教育

　　1.颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。

线性骨折，一般成人需2-5年，小儿需1年。

　　2.若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。

　　3.颅骨缺损者应注意避免局部碰撞。

威海国安医院采用分离型脑起搏器治疗癫痫、帕金森、偏瘫等神经系统疾病，

　　颅脑损伤病人的护理

　　定义：

暴力作用于头颅引起的损伤。

包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

其中脑损伤后果严重，应特别警惕。

　　临床表现：

颅脑损伤的临床表现虽因致伤机理、损伤部位和就诊时间而有差异，但就其伤后的常见症状和体征，仍有一定的规律和共性。

具体表现如下：

　　1.意识障碍：

伤后绝大多数病人都有立即出现的意识丧失，称之原发性昏迷，也是判断病人有无脑损伤的重要依据。

　　2.头痛、呕吐：

头部外伤性头痛可因头皮、颅骨的创伤而致，也可由蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅内压的高低或脑血管的异常舒缩而引起的。

　　3.眼部征象：

颅神经大部分与眼部机能有关，故眼部的症状和体征对头外伤病人的伤情判断和预后估计均有重要意义。

　　4.锥体束征：

一侧上肢及面肌瘫痪或运动性失语，说明大脑半球运动区下部份靠岛盖区的损伤；偏身运动或感觉障碍，多为中央区前或后的脑挫裂伤和或出血；若有双侧锥体束征，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干受压或后颅窝血肿所致。

　　5.生命体征：

脑损伤时伴有生命体征的改变。

若伤后呼吸、脉搏、血压的暂时性紊乱时间延长，且无恢复迹象常表明有脑干严重的损伤；若伤后生命体征已恢复正常，但随后又渐次出现血压升高，脉压差加大、呼吸和脉搏变慢等改变时，即说明又进行性颅内压增高，常暗示颅内有继发血肿。

严重者可发生脑疝。

　　一、主要护理问题

　　1.清理呼吸道无效：

与脑损伤后意识不清有关。

　　2.营养失调：

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。

　　3.有废用综合症的危险：

与脑损伤后意识和机体功能障碍及长期卧床有关。

　　4.潜在并发症：

与颅内压增高、脑疝、癫痫发作、消化道出血有关。

　　二、护理措施

　　1.术前护理：

（1）严密观察病情变化，警惕有无继发性颅内出血的征象。

（2）观察有无消化道出血及其它并发症。

对顽固性呃逆患者应警惕胃出血。

　　（3）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。

　　（4）伤后禁食24小时，三天内适当限制水、盐摄入量。

国安医院医学百科网

　　（5）安全护理：

对于躁动的病人应加床档并适当应用约束带，使用约束带时

　　应观察约束部位的皮肤及血运情况，防止勒伤发生。

　　（6）遵医嘱给与术前处置及宣教。

　　2.术后护理

（1）严密观察病情：

术后密切观察意识、瞳孔、肢体肌力及生命体征的变化并详细记录重护单。

（2）保持呼吸道通畅：

深昏迷患者应取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔内分泌物排出。

及时清除呼吸道分泌物及其它血污。

加强气管插管、气管切开患者的护理，预防感染。

　　（3）加强营养：

创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。

因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。

　　（4）并发症的预防和护理：

　　压疮：

保持皮肤清洁干燥，每两小时翻身，扣背一次。

　　泌尿系感染：

导尿时应严格执行无菌操作，留置尿管过程中应加强会阴护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练