心血管疾病.docx
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心血管疾病
一、目的要求
1、掌握动脉粥样硬化的基本病变,主要脏器的动脉粥样硬化病变,熟悉其病因及发病机制。
2、掌握冠心病的概念、类型,熟悉心绞痛的概念、原因和机理,掌握心肌梗死的概念、病变特点及结局,了解心肌纤维化及冠状动脉性猝死的概念。
3、掌握高血压病的各期病变特点及心、肾、脑、视网膜的病变及临床病理联系,了解高血压病的病因及发病机制。
4、掌握风湿病的基本病变及风湿性全心炎的病变特点,熟悉风湿性关节炎、皮肤病变、风湿性动脉炎、脑部等病变特点。
熟悉风湿病的病因和发病机制。
5、熟悉亚急性细菌性心内膜炎的病变特点及临床病理联系。
6、掌握心瓣膜病的概念,掌握二尖瓣主动脉瓣、狭窄和关闭不全的血流动力学改变,可能发生的形态学改变、临床表现。
7、熟悉心肌病的概念、分类。
熟悉原发性心肌病的概念、类型及其病变特点与诊断标准。
8、了解心肌炎的分类及其主要病变特点。
二、授课内容及时间分配(6×50分钟)
1、动脉粥样硬化60min
2、冠心病40min
3、高血压病70min
4、心肌病30min
5、风湿病50min
6、心瓣膜病25min
7、感染性心内膜炎18min
8、心肌炎7min
三、讲授重点
1、动脉粥样硬化发病机制、病变
2、冠心病
3、良性高血压的病变及临床病理联系
4、风湿病的基本病变、风心病
四、讲授难点
1、动脉粥样硬化的发病机制
2、风湿病的病因、发病机理
五、教学法
1、密切联系总论:
心血管系统是各论中的第一章,讲授中,紧密联系总论部分,启发同学们将总论的知识用于各论。
2、密切联系临床,启发学生用学过的病变来解释病人出现的症状、体征及实验室检查结果。
3、适当使用专业英语,使用英语提纲。
4、采用提问式、启发式教学。
5、列举实例,既能提高同学们的学习兴趣,又能培养同学们解决实际问题的能力。
六、教具
多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等。
七、教材及参考书
1、李甘地,主编。
《病理学》七年制教材
2、杨光华,主编。
《病理学》五年制教材
3、新版《内科学》教材
4、《病理学研究进展》
5、《中华心血管杂志》
心血管系统疾病(diseasesofcardiovascularsystem)
第一节动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)
一、概述
二、病因和发病机制
(一)危险因素(riskfactors)
1.高脂血症(hyperlipemia)
高甘油三酯、高胆固醇血症血浆低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)apoB持续增高;HDL,apoA-1减低
2.高血压
3.吸烟
4.性别
5.糖尿病
6.遗传因素
(二)发病机理
1.损伤应答、炎症学说:
被多数学者接受
(1)脂质的作用LDL氧化后具有细胞毒性
(2)内皮细胞损伤的作用
(3)单核细胞的作用
(4)平滑肌的作用:
SMC增生,功能转变(合成、分泌、吞噬),生长因子的作用,炎症介质的作用
2.致突变学说
3.脂源性学说
4.受体缺失学说
三、病变
好发部位:
大中型动脉分叉和分支开口
1.脂纹(fattystreak)早期病变
大体:
主动脉后壁分支开口1~2cm黄色条纹稍隆起内膜表面
镜下:
内膜下单核细胞、泡膜细胞浸润,脂质沉着
2.纤维斑块期(fibrousplaque)
大体:
隆起灰白色斑块
镜下:
1)内膜(斑块表面)纤维增生、玻变形成纤维帽
2)纤维帽下平滑肌细胞,巨噬细胞,泡沫细胞及脂质
3.粥样斑块(atheromatousplaque)或粥瘤(atheroma)
泡膜细胞坏死崩解释放溶酶体酶,致其他成分坏死,斑块缺血坏死
大体:
灰黄色隆起斑块,大小不一,新老病变交替。
切面观:
上为厚的白色纤维帽,下为黄色粥糜物.
镜下:
纤维帽:
玻变胶原纤维及散在平滑肌细胞.深层:
无定形坏死物,内含脂质,胆固醇结晶,钙化,残存的泡沫细胞.边缘及其底部:
肉芽组织增生;中膜平滑肌变薄,萎缩.外膜:
结缔组织,毛细血管增生,淋巴细胞、浆细胞浸润。
4.继发病变
(1)斑块出血
(2)斑块破裂形成粥瘤性溃疡,胆固醇栓塞
(3)血栓形成斑块破裂胶原暴露,血小板凝集
(4)钙化
(5)动脉瘤(aneurysm)形成
动脉瘤的概念,病变,分类(真性动脉瘤,假性动脉瘤,夹层动脉瘤),并发症。
四、主要动脉的病变
1.主动脉AS
部位:
主动脉后壁、分支开口处(腹主动脉,主动脉弓,升主动脉)
病变:
斑块破裂,粥瘤溃疡附壁血栓.中膜萎缩,腹主动脉瘤形成.
2.脑动脉AS
部位:
颈内动脉起始部,基底动脉,大脑中动脉,脑底动脉环
病变:
粥样斑块,动脉狭窄,脑缺血,脑萎缩脑软化小动脉瘤,破裂出血
3.肾动脉AS
部位:
肾动脉开口处
病变:
肾动脉狭窄,肾梗死,机化瘢痕(固缩肾)高血压.
4.冠状动脉AS
冠状动脉狭窄,心肌缺血,心肌梗死.
5四肢动脉
第二节冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)
概念:
冠状动脉狭窄,心肌供血不足,引起心肌缺氧所致心脏病
一、病因
1.冠状动脉AS致冠状动脉狭窄
部位:
前降支,右、左主干、左旋支、后降支
性别:
男>女
病变特点:
粥样硬化斑块
(1)在冠状血管近侧端分支开口处重
(2)靠近心室壁侧,斑块新月形,或血栓形成,腔狭窄。
狭窄程度分级:
1级25%,2级26~50%,3级51~75%,4级76%
2.冠状动脉痉挛
3.炎症性冠状动脉狭窄
二、心绞痛(anginapectoris)
心肌耗氧量,供氧量暂时失平衡所致
机制:
心肌缺氧代谢产物堆积刺激交感神经末梢
1稳定性心绞痛
2不稳定性心绞痛
3变异性心绞痛
三、心肌梗死(myocardialinfacyion)
冠状动脉狭窄,闭塞,供血区心肌持续缺血,缺氧,引起大面积心肌坏死
(一)内膜下心肌梗死subandocardialmyocardialinfaction
病变部位:
心室壁内侧1/3内膜下心肌
形态特点:
内膜下心肌多发,小灶状坏死,0.5~1.5cm或融合
(二)区域性心肌梗死regionalmyocardialinfaction
梗死累及心肌全层
1.病因冠状动脉狭窄,血栓形成,持续性持续性痉挛.
2.病变
好发部位:
50%发生在左前降支供血区:
左室前壁,心尖,室间隔前2/3.
左回旋支供血区:
左室侧壁;右冠状动脉供血区:
左室后壁,右心室,室间隔后1/3。
大体形态:
不规则,地图状,灰黄土黄色,干燥无光泽,出血充血带.2~3W后梗死区肉芽组织增生,呈暗红色,5W后梗死区机化,疤痕取代,呈灰白色。
镜下:
凝固性坏死梗死周边:
充血出血心肌肿胀变性,炎细胞浸润。
生化:
血肌酸磷酸激酶,尿肌红蛋白增高。
3.合并症
(1)心脏破裂
(2)室壁瘤
(3)附壁血栓形成
(4)梗死灶机化
(5)心源性休克
(6)非细菌性纤维素性心外膜炎
四、心肌纤维化(myocardialfibrosis)
概念,病变
五、冠状动脉性猝死(suddencoronarydeath)
概念,诊断标准
第三节高血压hypertension
体循环长期持续不正常的血压升高
一、病因,发病机理
(一)发病因素
1、遗传因素:
激素样物质,RAS基因突变,钠通道蛋白基因突变
2、饮食:
3、肾因素
4、社会因素
(二)发病机制
1、钠水潴留
2、功能性的血管收缩
3、结构性的血管肥厚
二、病变
(一).良性高血压(benignhypertension)缓进性(chronichypertension)
1机能紊乱期:
无器质性病变
2动脉病变期
1)细动脉(>1mm)肾入球动脉,脾中央动脉,视网膜细动脉长期反复痉挛内皮细胞间隙增大,血浆蛋白渗入内皮下间质凝固,细动脉硬化,增厚狭窄
病变:
细动脉壁红染,均质,玻变管壁增厚,管腔狭窄,闭塞
2)小动脉:
纤维、平滑肌增生,玻变。
3).中型动脉:
冠状动脉,脑动脉,肾弓形动脉及小叶间A中膜增厚呈洋葱皮状,腔狭窄。
4)大动脉:
无明显病变,或AS
3内脏病变期
(1)心脏
A、代偿期外周阻力左室肥大心肌收缩力
大体:
左室肥厚1.5~2cm,心腔不扩张,重量增加,400克以上.
镜下:
心肌纤维增粗,分支,核大深染
B、失代偿期长期外周阻力+心肌供血不足收缩力心腔扩张离心性扩张心衰
(2)肾脏原发性颗粒性固缩肾(primarygranulo-contractedkidney)
细动脉性肾硬化(arteriolarnephrosclerosis)双侧对称
大体:
双肾体积缩小,硬,重量(100gm以下),表面细颗粒状,皮质变薄,皮髓质境界不清。
镜下:
A、入球动脉,出球动脉,小叶间及弓形动脉硬化;B、肾小球萎缩,纤维化玻变;代偿性肥大;C、肾小管萎缩,纤维化,代偿性扩张
D、肾间质纤维化,少量炎症细胞浸润。
(3)脑病变
1)脑水肿
2)高血压脑病(hypertensiveencephalopathy),高血压危象(hypertensivecrisis)
3)脑软化
4)脑出血:
是高血压病最严重的并发症。
脑出血的特点,机制,好发部位,临床表现。
(4)视网膜病变
(二)恶性高血压(malignanthypertension)
概念,病变特点.
第四节风湿病(rheumatism)
一、病因,发病机理
1.A组乙型溶血性链球菌感染
2.交叉免疫损伤:
主要抗原,M蛋白,C多糖等。
二、病变
(一)基本病变
1变质渗出期1月,结缔组织粘液变性,纤维素样坏死,少许炎症细胞浸润。
2增生期2~3月,风湿性肉芽肿形成,Ashoffbody。
(1)部位
(2)形态
(3)组成:
风湿细胞的形态特点
3疤痕期(愈合期)2~3月
上述病变后果反复发作,新老病变并存,变形。
(二)各器官病变
1.风湿性心脏病(rheumaticpancarditis)
(1)风湿性心内膜炎
受累瓣膜:
二尖瓣;二尖瓣+主动脉瓣
病变:
早期浆液性心内膜炎,发展为疣状心内膜炎:
(verrucousendocarditis)
瓣膜闭锁缘单行排列疣状赘生物(1~2mm),赘生物早期为白色血栓,机化为纤维瘢痕。
后果:
慢性心瓣膜病瓣膜增厚,变形,卷曲,缩短,瓣膜间粘连,腱索变粗短。
(2)风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)
病变风湿性肉芽肿(风湿小体)在心肌间质,小动脉旁。
成人:
灶性间质性心肌炎。
儿童:
弥漫性间质性心肌炎
(3)风湿性心包炎(rheumaticpericarditis)
心包脏层浆液纤维素性炎症绒毛心(corvillosum)缩窄性心包炎
2风湿性关节炎(rheumaticarthritis)
部位:
大关节
病变:
浆液性炎症,少量纤维素,可复性。
3.皮肤
(1)环形红斑(erythemaannullare)
(2)皮下结节(subcutaneousnodules)
4.风湿性动脉炎(rheumaticarteritis)
5.风湿性脑病:
小舞蹈症(choreaminor)
第五节心瓣膜病valvularvitiumoftheheart
一、概述
概念,类型
二、二尖瓣狭窄(mitralstenosis)
病变及临床病理联系
1二尖瓣口呈鱼口状(达0.5cm)`
2血液动力学改变
①左心房代偿性扩张
②肺淤血,水肿,出血
③右心室代偿性肥大、扩张,三尖瓣关闭不全,大循环淤血体征
④左心室轻度缩小
三、二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency)
病变及临床病理联系
第六节亚急性细菌性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)
一、概念:
感染性心内膜炎,急性,亚急性
二、病因及发病机制
草绿色链球菌,直接损伤,免疫损伤
三、病变
1原有瓣膜病变
2病变瓣膜上赘生物特点:
3镜下:
赘生物:
血小板,纤维素,细菌菌落,炎细胞,坏死物,赘生物根部肉芽组织增生,原有瓣膜病变可见
四、结局、合并症
1败血症
2动脉栓塞
3免疫性综合征
第七节心肌病(cardiomyopathy)
一、概述
概念
类型:
原发性心肌病,继发性性心肌病
二、原发性心肌病(primarycardiomyopathy)
(一)扩张性心肌病(dilatedcardiomyopathy)
病变特点:
重量增加,各心腔显著扩大,心衰,相对关闭不全
(二)肥厚性心肌病(hypertrophiccardiomyopathy)
病变特点:
心肌肥大,室间隔不对称肥厚,左室流出道狭窄
(三)限制性心肌病(restrictivecardiomyopathy)
病变特点:
心内膜及内膜下心肌进行性纤维化。
(四)克山病(Keshandisease)
1发病因素1)感染2)硒元素不足
2病变
第八节心肌炎(myocarditis)
一、病毒性心肌炎(viralmyocarditis)
1.病因
2病变
3.临床联系
二、细菌性心肌炎(bacterialmyocarditis)
1.病因
2病变
三、孤立性心肌炎(isolatedmyocarditis)
病变:
弥漫性间质性心肌炎,特发性巨细胞性心肌炎
第九节复习思考题及病例分析
1.名词解释:
粥瘤(atheroma);冠心病(coronaryheartdiaease);心绞痛(anginapectoris);心内膜下心肌梗死(subendocardialmyocardialinfarction);冠状动脉性猝死(suddencoronarydeath);向心性肥大(concentrichypertrophy);细动脉性肾硬化(arteriolarnephrosclerosis);动脉瘤(aneurysm);风湿小体(Aschoffbody);Osler小结;心肌病(cardiomyopathy)
2.问答题
1)试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制?
2)试述高血压病的病变及临床病理联系?
3)试述动脉粥样硬化与高血压病的关系?
4)试述风湿病的病变及其后果?
5)试述心肌梗死的病变及临床联系?
3.病例分析
病例一
陈某,58岁,因心前区绞痛突然倒地死亡。
死者有高血压病史。
曾多次心前区疼痛,放射到左肩。
此次因连续开会疲倦,饭后洗碗时,突然说心前区不适,继而倒地。
医生赶到时,血压量不到,心跳、呼吸已停止。
病例二
顾某,男,60岁,血压高20余年,波动在26.7~33.3/13.3~14.5kPa之间.(正常12.0~18.6/8~12.0kPa),近两年劳累后出现心悸、气促,不能平卧,咳粉红色泡沫痰,夜间睡眠中常因气闷而突然惊醒.近半年双下肢浮肿,上述症状加重.今日因与他人口角突然倒地,昏迷而入院.
病例三
何某,女,38岁,劳动时心悸气促10年,反复水肿3年就诊。
患者10年前走远路即感心悸气促。
去年开始不能平卧,气促心悸,加剧,尿少,双下肢浮肿,咳粉红色泡沫痰。
既往史:
10多岁时患过关节炎,有喉痛史。
12年前曾因心肌炎心包炎住院治疗。
体查:
面色及口唇青紫,呼吸脉搏血压检查不满意,双肺大量湿性罗音,心率不齐,140次/分,心尖区闻及舒张期隆隆性杂音,心界扩大,腹水症,肝肋下6指,双下肢水肿,颈静脉怒张。
WBC14E9/L。