手外科护理常规.docx

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手外科护理常规

外科一般护理常规

1按新入院护理常规。

2按病情、医嘱实行分级护理。

3病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全，室内空气新鲜，光线充足。

4在病情允许的前提下，给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。

急入院病人，无医嘱前禁食。

5入院时测体重一次，以后每周测体重一次。

6入院时测血压一次，以后每周测血压一次。

特殊情况按病情医嘱测量。

7入院三天内，每天测体温、脉搏三次，如体温正常者可每天测一次，如体温在37.5摄氏度以上者，每天测三次，体温在38.5摄氏度以上者，每四小时测一次，体温在39摄氏度以上者，按高热护理常规护理，凡物理降温后30分钟，要测量一次，按规定记录填写。

8每天准确记录24小时大便次数，三天无大便应报告医生，作通便处理。

9按病情、医嘱准确记录出入量，并观察呕吐物、引流液、分泌物的性质及颜色。

10新入病人要写护理记录，但病情变化，随时记录。

11定期给予一般护理病人床上浴、床上洗头、修剪指（趾）甲，二三级护理病人予以协助督促。

12每周更换床单、枕套一次，定期更换被套，衣服每1－2天更换一次，保持床上整齐清洁，无碎屑皱折，被褥污湿随时更换。

13经常深入病房巡视病人，危重及一级护理病人应每15－30分钟巡视一次，严密观察病情变化，注意分泌物、排泄物和伤口情况，观察治疗效果和药物副作用，发现异常立即报告医生。

14及时准确地执行医嘱，做好重病人护理，对危重、休克、高热、禁食、鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理和皮肤护理，定时翻身、拍背，以预防肺部并发症和褥疮。

15协助各种检验标本收集和进行各种特殊检查的准确，备好各种抢救物品及药物。

16经常与病人沟通了解病人心理、思想动态，针对不同心理反应进行细致有效的心理护理，病情危重者，应注意做好家属的工作。

17接到病人出院医嘱后，指导病人办理出院手续，停止一切住院医嘱。

18出院时应向病人作出院指导，并书写出院护理记录。

二、外科手术前一般护理常规

1、向病人做好解释工作，消除病人对手术的顾虑，介绍手术前后注意事项，必要时指导病人在床上练习大小便，向病人进行健康教育，要求病人戒烟。

2、通知家属或单位负责人员来院，由医师详细介绍手术情况，填写手术同意书。

3、术前按医嘱进行手术野皮肤准备（观察皮肤情况、剃毛和皮肤清洗）。

如发现病人有发热、感冒、女病人月经周期、皮肤有损伤或感染等，应及时报告医师，考虑停止手术。

4、皮肤准备的要求和方法

（1）根据各类手术要求决定皮肤准备的范围。

（2）用肥皂水彻底清洗皮肤，注意脐部、皮肤皱折部位，皮肤上的油污、胶布可用松节油、汽油或乙醚清洗，有伤口者清洗后应更换敷料。

（3）剃毛和清洗时，应注意勿损伤皮肤，勿使病人受凉。

5、做好全身清洁，洗头、洗澡、剪趾（指）甲、更衣、不能自理由护士执行。

6、按医嘱配血、皮试。

准备特殊用药用物，通知手术日停膳。

7、通知病人术前12小时禁食，4－6小时禁饮水并挂禁食标志。

8、上注意病人睡眠情况，保证病人有充足的睡眠，必要时给服安眠镇静药。

9、按需要做好术前准备，如留置尿管等。

女病人除去发夹，长发者梳成双辫，有假牙者卸下假牙。

入手术室前排小便。

备齐病历、X光片、特殊用药、用物随病人一齐送手术室，停止一切术前医嘱。

10、送往手术室前，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查手术野，了解有无生理、病理变化，不宜手术者及时报告医师。

11、病人人送往手术室后，根据麻醉、病种、手术方式做好病室、用物准备。

（4）床的准备：

全部更换床单、枕套、被套。

按需要备胶、中单，室温低于18℃时设法提高被褥温度，低于12℃时设法提高室温。

（5）用物准备：

床边备输液架、血压计、听诊器，按病情需要备急救药品和器械，护理记录单等。

三、外科手术后一般护理常规

1、向麻醉师了解麻醉方式，术中情况，手术性质及部位，输液、输血量和特殊情况的处理等，病人回病室时，搬动病人应防止各种导管脱出及增加伤口张力。

2、注意保暖，防止受凉，用热水袋等保暖时，应防止烫伤病人。

3、根据不同的麻醉方式，做好相应的护理。

全麻病人去枕平卧，头向一侧，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，血压稳定。

腰麻后去枕平卧6－8小时，硬膜外麻后平卧4－6小时，椎管内麻醉后每半小时测量血压、脉搏、呼吸一次，至连续四次正常后止。

4、密切观察伤口有无渗血、渗液等，敷料湿时，随时给予更换，或告知医生处理。

5、各种引流管要保持通畅，防止扭曲、受压，密切观察引流液性质、颜色，准确记录引流量。

6、保持输血、输液静脉通畅，根据医嘱及病情，合理安排输液顺序和滴速等。

7、手后7－8小时，仍不能自解小便者，检查膀胱充盈者则考虑无菌操作下行导尿及停留尿管24－48小时。

8、根据病情，适当调节体位，做好翻身、拍背等，以预防褥疮和肺部并发症。

9、术后三天内，每天测体温、脉搏四次，高热者，按高热护理常规护理。

10营养补充和饮食情况，不能进食者按医嘱给予鼻饲或静脉高价营养，以维持病人营养及水电解质、酸碱平衡。

11保持呼吸道通畅，及时清楚呼吸道内分泌物，鼓励和指端病人进行深呼吸和排痰，预防肺部感染。

显微外科手术护理常规

（一）术前护理

1、按一般外科术前护理常规护理。

2、向病人介绍显微外科特点，以取得病人密切配合。

3、根据病人不同心理特点，耐心做好解释工作，介绍手术方式及预后，消除顾虑，增加治病信心，为手术创造有利条件。

4、劝病人戒烟，讲明吸烟可使小血管痉挛影响血运。

5、术前病变部位常规照相，以便手术前后对照比较治疗效果。

6、术前训练。

有些手术后病人需卧床10－14天，因此术前3－5天开始训练病人床上大小便，有助于减少术后并发症。

7、常规仪器准备：

半导体温度计、烤灯、软垫、支架设备。

8、药物准备：

抗凝药物，如：

低分子右旋糖苷、肝素、阿司匹林。

血管扩张药：

妥拉苏林、潘生丁。

其他药物如美兰、丁卡因等。

9、术前一天作青霉素皮试即开始使用抗生素。

10、检查手术部位皮肤有无破损、皮疹、炎症、体癣等，应及时报告医生，治愈后方能施行手术。

（二）术后护理

1、按外科手术后及相应麻醉后护理常规护理。

2、保持恒定室温，因温度变化对血管影响大，室温低或突然下降，都会引起血管痉挛，室温宜控制在25度至28度之间，可使用空调暖气电烤箱等调节室温。

如条件不许可，应提高局部温度，可采用红外线或鹅颈灯保温，60W烤灯，距离患处30－40厘米，多巡视以防引起烫伤，保温持续5－7天。

3、抬高患肢：

患肢维持在功能位或保持在固定位置略高于心脏水平10－15厘米，不宜过度屈曲受压，一周内不可随意坐起，以免影响远端血液回流。

4、饮食：

术后麻醉过后6小时如患者无呕吐，可给予流质或半流质饮食，鼓励病人进高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

5、加强基础护理，防止褥疮发生。

保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂。

6、局部观察：

（1）伤口渗血情况。

（2）观察移植物的血运和排斥情况，如：

颜色、温度、毛细血管充盈反应，肿痛出血等情况。

四、腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）后护理常规

1、去枕平卧6－8小时，尽量避免抬头。

24小时内禁止坐起或离床，以防术后发生头痛。

如术后发生头痛者，可继续去枕平卧，并给予针灸和镇静药（如安定或颅痛定等）。

并可静脉推注50％葡萄糖液60毫升。

严重者报告医师进行处理。

2、注意血压、脉搏、呼吸的变化，每30分钟测量一次，连续四次稳定后停测，异常者报告医生处理。

3、观察麻醉平面消失以及下肢活动恢复时间。

4、麻醉作用消失后鼓励病人排尿，术后8小时仍不能自行排尿者且膀胱充盈，按尿潴留护理常规护理。

5、术后6小时无恶心和呕吐者可进流质饮食（消化道手术除外）。

五、硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理常规

1、病人回病房后，主动向麻醉师了解麻醉情况、术中病情变化和处理，并立即测量血压、脉搏和呼吸。

2、病人取平卧位4－6小时，至病人痛觉恢复后按手术的种类给予各种卧位。

3、测量血压、脉搏、呼吸每30分钟一次，连续四次稳定后停测。

如成人患者收缩压低于12Kpa，脉搏增快，应考虑血容量不足而加快补液，如血压不回升，指甲、唇苍白，应考虑术后出血，报告医生处理。

4、如病人出现胸闷、发绀、说话费力，呼吸交换量不足，应考虑麻药缓慢渗入蛛网膜下腔，使麻醉平面继续上升，尤其高位硬膜外麻和麻醉过程中曾穿破硬脊膜的病人，应倍加注意，若出现上述情况，应即予吸氧，酌情使用麻黄素类血管收缩药物，并报告医师协同处理。

5、注意排尿情况，如有尿潴留则按尿潴留护理常规护理。

6、如留置硬膜外导管，要防止脱出和折管，导管外端用无菌纱布包裹，应避免插管处污染及麻醉穿刺点的感染。

六、局部麻醉及臂丛麻醉后护理常规

1、按一般术后护理常规护理、

2、向麻醉人员了解麻醉情况，取自动体位。

3、测血压、脉搏、呼吸一次，稳定后停测。

4、注意伤口疼痛情况，必要时按医嘱给予镇痛剂。

5、臂丛麻醉病人应注意观察穿刺部位有无血肿，尤其断肢再植病人使用肝素者，如血肿继续增大，应报告医师停用肝素，并作适当处理；如为颈路臂丛，应注意病人呼吸，有无胸闷、呼吸困难等，发现异常，及时报告医师进行处理。

七、手术野皮肤准备范围

下腹：

上至剑突，下至大腿1/2，会阴部，两侧至腋中线洗净脐部。

四肢：

以手术部位为中心，上。

下、前、后20厘米，掌部，足部应剪取指（趾）甲。

八、断肢（指）再植手术前、后护理常规

1、术前护理

（1）、按骨科术前护理常规护理。

（2）、离断肢（指）体盛于塑料袋内冷藏保存。

（3）、备足够量的同型血。

2、术后护理

（1）、按骨科手术后及麻醉后护理常规护理。

（2）、环境：

病室整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。

紫外线消毒房间每日1－2次。

室温控制在24－260C之间。

（3）、绝对卧床休息2－3周。

（4）、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志的变化，注意出入量的记录。

（5）、饮食早期给清淡饮食，病情好转给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。

（6）、抬高患肢（指）至心脏水平位，观察局部血循环、主要观察患肢（指）肢（指）端颜色，皮肤温度等，如发现异常，立即报告医生。

（7）、密切观察伤口出血情况、注意患肢保温，局部可用烤灯照射再植的肢（指）体。

注意防止烫伤。

（8）、高位断肢者，严密观察肾功能情况，注意尿比重、PH值及尿量变化，及早发现和预防急性肾功能衰竭及毒血症的发生。

（9）、妥善固定麻醉导管，保持无菌、通畅，按医嘱定时从臂丛麻醉导管或硬膜外管注入0.25％丁卡因达到血管扩张、止痛、止血的作用。

（10）按医嘱使用肝素等进行抗凝治疗。

用药期间注意有无血尿、血便、鼻衄、呕血以及其他脏器出血现象。

并注意血压、脉搏的变化。

（11）抗凝药物给药时间和剂量应严格准确。

滴注肝素液要经常检查滴速，要求24小时内平均间歇交替滴注，保持肝素化，以达到抗凝治疗的目的。

（12）严禁用血管收缩剂，避免使用对静脉有刺激地药物。

严禁在患肢行静脉注射，注意保暖防止血管痉挛。

（13）肢（指）体成活两周后，可协助病人下床活动，下床时注意抬高患肢，以防下垂性水肿，下肢再植者不宜早期下床，可适当进行床上活动及上半身活动。

一、游离皮瓣移植手术前、后护理常规

1、术前护理

（1）、按显微外科手术前护理常规护理。

（2）、心理护理，了解病人疑虑，有针对性地进行解释说明，以消除顾虑，取得合作。

（3）、手术部位常规照相。

（4）、手术部位地静脉不穿刺、输液。

（5）、床上训练大小便。

（6）、药物准备：

低分子右旋糖酐、肝素、美兰、妥拉苏林、阿司匹林、潘生丁。

二、术后护理

（1）、按显微外科术后及麻醉后护理常规护理。

（2）、注意全身情况，观察生命体征变化，注意输液量、速度。

（3）、局部观察：

保持局部清洁干燥，注意伤口渗血、负压引流通畅情况，观察引流量，颜色并记录。

（4）、局部烤灯保暖，可用60W烤灯距离30－40厘米，持续5－7天。

（5）、室温恒定在25－280C之间，避免寒冷引起血管痉挛，保持手术部位高于心脏水平10－15厘米。

（6）、按时准确给予抗凝药和血管扩张药。

为防止疼痛引起血管痉挛，可从臂丛或硬膜外导管注入25％丁卡因，注意保持导管无菌。

（7）、皮瓣局部观察，密切观察移植皮瓣颜色，肿胀程度、皮温，检查毛细血管再充盈反应，做好记录，发现问题及时报告医生。

观察检测要点如下：

皮瓣的肤色：

呈鲜红或粉红色为血供良好，紫红色为静脉回流欠佳，苍白或灰暗为动脉供血不良；

术后每小时测量皮瓣皮温一次，并与健侧对比，室温250C时，皮温应为

33－350C，如皮瓣低于健侧30C，肤色有改变，提示血运有障碍。

毛细血管反应的检查，可用一玻棒或空心注射器压迫皮肤，使之变苍白后移去玻棒，苍白的皮肤即转为红色，这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1－2秒。

如充盈时间在5秒以上或无反应，可能是血运障碍，术后6小时易发生，术后24小时为出问题的关键时刻，应密切观察。

发现异常立即报告医生及时处理。

（8）、术后卧床7－14天。

注意病人饮食，鼓励多食高蛋白、高维生素、高热量饮食，促进伤口愈合。

三、游离足趾移植手术前、后护理常规

1、术前护理

（1）、按一般显微外科术前护理常规护理。

（2）、供趾选择：

供趾一般选择对侧第二趾，也可选择同侧第二趾，一般不用拇指，以免影响足的功能。

供趾局部皮肤无感染、足癣、严重创伤及疤痕。

2、术后护理

（1）、按一般显微外科术后常规、麻醉后护理常规护理。

（2）、测量皮肤温度（与游离皮瓣移植相同）。

（3）、患指血液循环的观察：

指端红润、软组织充盈要适中，毛细血管再充盈反应在2秒以内。

（4）、皮肤的观察：

有以下表现者为动脉供血不足：

肤色苍白、指腹塌陷、皮温下降、皮纹加深。

有以下表现者为静脉回流障碍：

肤色暗紫、指腹肿胀、皮纹减少或消失，甚至出现水泡、皮温下降。

（5）、保持持续臂丛麻醉插管，每6－8小时注入0.3％丁卡因8毫升，维持3－5天，注药时要特别注意严格的无菌操作。

（6）、术后用药（与游离皮瓣移植术相同）。

（7）、功能锻炼：

术后3－4周后鼓励病人做主动伸、屈再造拇手指，8周拆去石膏，做积极功能锻炼，也可辅以理疗。

一、石膏固定护理常规

1、石膏固定前护理

（1）、了解病人思想情况，做好心理护理，说明石膏固定的理由，以取得病人及家属的配合。

（2）、清洁患肢或躯干，有伤口者先换药。

（3）、过床或搬运病人时，先固定好肢体，搬运时动作要轻稳。

2、石膏固定后护理

（1）、按骨科一般护理常规护理。

（2）、上石膏病人睡硬板床，石膏未干固前不能搬动病人，石膏虽干固尚未坚硬时，搬运病人应用手掌平托石膏，防止手指将石膏掐成凹陷变形致压迫软组织形成溃疡或坏死。

（3）、用胶枕、沙袋均匀垫好肢体，防止变形，清洁暴露肢端，以便观察。

（4）、保持室内空气流通以促使石膏干固。

夏季可用电吹风吹干，冬季可用烤灯烤干。

但应间歇烘烤，每次20－30分钟，防止烫伤。

（5）、抬高患肢，垫以沙袋，胶枕等支托物，以免肿胀。

石膏坚硬后，可鼓励病人活动石膏固定以外的关节和肌肉，指导病人经常在石膏内做肌肉收缩运动及指趾关节、足背伸屈活动，防止关节强直，肌肉萎缩。

（6）、被石膏压迫的隆突部位或肢体的支重部位，应用软枕妥善垫好，保持功能位，防止关节部位的石膏被折断。

（7）、注意观察患肢远端血循环、温度、颜色、肿胀、剧痛、麻木等感觉情况，重视病人主诉，对原因不明的剧痛，应通报医生，按医嘱在石膏上“开窗”观察，检查有无局部受压，勿乱用止痛药。

（8）、保持石膏清洁、干燥、边缘整齐，光滑，不可浸湿，不可与硬物撞击。

（9）、下肢上石膏的病人，下地活动时，需在足底加后跟（木板或铁板），以免损坏石膏。

（10）、如术后有渗血渗透石膏绷带，用蓝笔划记号，观察是否继续渗血。

必要时通报医生剖开石膏处理。

（11）、如遇开放性损伤，体温升至390C以上，伤口有跳痛，肢端肿胀明显，应立即通知医生处理。

二、小夹板固定护理常规

1、固定前护理

（1）、做好解释工作，说明固定的目的。

（2）、清洁肢体。

（3）、搬运时先固定患肢，动作要轻。

2、固定后护理

（1）、按骨科一般护理常规护理。

（2）、复位外固定后，搬运肢体时应扶托患肢，防止骨折移位，尤其在麻醉作用未消失时更需注意。

（3）、注意观察患肢血循环情况，使患肢高于心脏水平。

发现指趾肿胀、疼痛加剧、青紫麻木等现象，应报告医生，按医嘱适当调整绷带的松紧。

（4）、随着肿胀消退，扎带应逐步调整松紧，绷带松动度以1厘米左右为宜，切勿全部松开再扎。

（5）、防止压垫压迫过紧而造成局部溃疡、坏死，必要时可变更压垫位置。

（6）、正确指导病人进行功能锻炼，改善肢体循环，避免关节强直，肌肉萎缩。