颈肩腰腿痛1.ppt

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颈肩腰腿痛,潍坊市人民医院脊柱外科厉锋,颈肩痛,是指颈、肩、肩胛等处疼，有时伴有一侧或两侧上肢痛，颈脊髓损害症状.,颈椎的解剖：

1；脊柱颈段有7个椎体，6个椎间盘，寰椎没有椎体和棘突，枢椎上方为齿状突，第2-6颈椎横突孔有椎动脉通过，下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节。

2；椎体间连接：

椎体间5个关节相连接，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；后纵韧带；项韧带。

3；颈脊柱是脊柱活动范围最大的一个节段：

寰枕关节屈伸运动；寰枢关节旋转运动。

4；神经支配：

C5上肢外侧；C6拇指；C7示、中指；C8前臂内侧、环、小指；T1上臂内侧。

病因及分类,1.与腰腿相似.2.注意:

椎动脉,交感神经受到刺激后出现头、眼、耳、心、胸等表现与这些器官本身病变时的症状和体征相似.3.老年性退行变是颈肩痛的重要原因.,颈椎病,定义：

指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。

病因,1.颈椎间盘退行性变最基本的原因.2.损伤:

急性损伤诱发颈椎病（加重）.3.慢性损伤提前出现症状（加速）4.颈椎先天性椎管狭窄是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状经小于正常（14-16mm）。

临床表现,1.神经根型颈椎病:

病因：

椎间盘侧后方突出，钩锥关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。

（1）发病率最高5060%.

（2）颈肩痛,向上放射,麻木、过敏、肌力下降，手指动作不灵活等。

（3）查体：

颈部肌痉挛,压痛、压痛、活动受限.,上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性.,（4）X线片、CT、MRI.,2.脊髓型颈椎病

（1）约占颈椎病、的1015%.

（2）主要原因:

中央后突之髓核,椎体后缘骨赘,增性肥厚的黄韧带,钙化的后纵韧带.（3）最先出现的症状:

四肢乏力,行走,持物不稳.（4）随病情加重,发生自下而上的上动动神经原瘫（感觉平面、病理征阳性）.（5）X线片,脊髓造影CT、MRI.,3.交感神经颈椎病

（1）发病机制尚不太清楚.

（2）交感神经兴奋症状,头痛,头晕转动时加重，伴恶心、呕吐；视力下降；心跳加速；耳鸣、听力下降；头颈及四肢出汗异常等.（3）交感神经抑制症状:

头晕、眼花、流泪，鼻泪、鼻塞，心动过缓，血压下降等.,4.椎动脉型颈椎病

（1）病因:

多种原因引起椎动脉痉挛.

（2）表现:

主要症状是眩晕,头部活动时诱发或加重.头痛,视觉障碍,猝倒.（3）转颈试验阳性.（4）X线平片,CT、MRI检查，B超、数子减影.,诊断,1.根据病史、体检、特别是神经系统检查、X线平片，一般能作出诊断.2.脊髓造影、MRI、CT、椎动脉造影（数字减影）.,鉴别诊断,1.神经根型颈椎病鉴别诊断:

（1）肩周炎和腕管综合征.

（2）胸廓出口综合征.（3）肌萎缩型侧索硬化症.颈神经根肿瘤。

肩周炎,中老年患病。

肩部有痛点，与活动姿势有明显相关。

查体：

三角肌萎缩，有压痛点，肩关节外展、外旋、后伸活动明显受限。

线检查可见骨质疏松或钙化征,腕管综合症,表现：

桡侧三个手指指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为著查体：

拇、示、中指感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇对掌无力。

Tinel征（），屈腕试验（），腕管内有炎症或肿块，局部隆起、有压痛或可扪及包块,胸廓出口综合征,由于臂丛，锁骨下血管受压出现的症状斜角肌收缩，胸腔压力增高诱发症状和体征臂丛牵拉试验阳性，Adson阳性X片：

颈肋，锁骨，第1肋间隙狭窄锁骨下血管造影有助于诊断,肌萎缩型侧索硬化症,一种原因不明的运动神经元性疾病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部与颈椎病不同点为：

对称性发病感觉正常，感觉神经传导速度正常无神经根性疼痛,2.脊髓型颈椎病的鉴别诊断:

（1）颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤所致脊髓压迫症.,

（2）后纵韧带骨化症节段性或连续性骨化的后纵韧带超过椎管的30%时出现症状X片，CT表现,后纵韧带骨化后椎管前后径狭窄,3.椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断:

（1）能引起头晕的疾病,脑源性、耳源性、眼源性等.

（2）冠状动脉供血不足.（3）锁骨下动脉缺血综合症.,治疗,1：

非手术治疗颌枕带牵引：

脊髓型除外，颈托和围领推拿按摩理疗自我保健药物治疗,2.手术治疗:

适应症:

（1）非手术治疗无效.

（2）反复发作者.（3）脊髓型颈椎病症状进行性加重.方法:

（1）前路及前外侧手术.

（2）后路手术.,单节段：

前路椎间盘切除，植骨融合内固定术多节段：

后路减压,腰腿痛,指下腰，腰骶，骶髂，臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛，马尾神经症状。

1、脊柱腰段生理性前凹，而骶段后凹，直立活动时，各种负荷集中于腰骶段,解剖,2、椎体间连接：

椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,3、椎间盘血供差，损伤后难修复4、前屈活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。

姿势与椎间盘压力的关系与职业有关.站立位:

100%.坐位:

150%.站立前屈位210%.坐位前屈270%.,5、脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经。

腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。

疼痛性质及压痛点,A疼痛性质：

局部疼痛病变本身或继发性肌痉挛所致。

牵涉痛或感应痛腰骶椎、腹膜、盆腔脏器疾病引起特定区域的感觉异常。

放射痛神经根受损的特征表现，定位体征B压痛点：

棘上/棘间韧带劳损棘突表面/两相邻棘突间L3横突综合症L3横突尖端臀肌筋膜炎髂嵴内下方臀上皮神经炎髂嵴外1/3腰肌劳损腰段骶棘肌外侧缘腰骶韧带劳损腰骶椎与髂后上棘之间,腰椎间盘突出症,定义：

椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，使腰腿痛最常见原因。

病因,椎间盘的退性行变：

损伤：

积累伤力是椎间盘变性的主要原因遗传因素：

妊娠：

盆腔、下腰部组织充血明显，各种组织结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力。

分型及病理,膨隆型：

纤维环部分破裂，而表层完整大多保守治疗可缓解或治愈.突出型：

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖常需手术治疗。

脱垂游离型：

破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离（容易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效）Schmorl结节及经骨突出型无需手要治疗,临床表现,：

年龄：

2050岁青壮年患者，男女比例46:

1，20岁以内患者占6%左右，老年人发病率最低。

：

病史：

由弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重物或突然作扭腰动作过程中,症状,：

腰痛：

本病突出的症状，发病率约91%，窦神经受刺激引起。

；坐骨神经痛：

破裂的椎间盘组织化学刺激、自身免疫反应；压迫、牵张神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。

；马尾神经受压：

正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便功能障碍，鞍区感觉异常。

体征,；腰椎侧突，是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。

如突出髓核在神经根外侧，上身向健侧弯曲；如突出髓核在神经根内侧，上身向患侧弯曲可松弛受压的神经根缓解疼痛。

（神经根无粘连时）,体征,；腰椎活动受限：

其中以前屈受限最明显。

；压痛及骶棘肌痉挛：

；直腿抬高试验及加强试验：

正常神经根有4mm的活动度，下肢可抬高6070度，本病患者由于神经根受压或粘连使神经根滑动度减少或消失，肢体抬高在60度以内就出现坐骨神经痛。

神经系统异常,；感觉异常：

80%的患者有感觉异常。

5神经根受累，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；1神经受累外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

；肌力下降：

5神经根受累时，踝及趾背伸肌力下降，1神经受累时趾及足跖屈力减退。

；反射异常：

1神经受累踝反射减弱或消失，马尾受压则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

特殊检查,X线平片X线造影B型超声检查CT和MRI其他：

电生理,鉴别诊断

（一）,1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别.

（1）腰肌劳损和棘上,棘间韧带损伤.

（2）第3腰椎横突综合症.（3）椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症.（4）腰椎结核或肿瘤.,鉴别诊断

（二）,与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤（肿瘤生长缓慢，呈进行性损害）椎管狭窄症（以下腰痛，马尾神经或腰神经根受压，及神经源性间歇性跛行为主要特点）,鉴别诊断（三）,与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别梨状肌综合征：

直腿抬高阳性，神经定位不明确，髋关节外展，外旋位抗阻力时（梨状肌强直试验）可诱发症状盆腔疾病：

早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或双下肢痛。

治疗,1.非手术治疗.目的:

使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫.适应症:

（1）年轻、初次发作或病程较短者.

（2）休息后症状可自行缓解者.（3）X线检查无椎管狭窄者.,方法:

（1）绝对卧床休息.

（2）持续牵引.（3）理疗、推拿、按摩.（4）皮质类固醇硬膜外注射.（5）髓核化学溶解法.,2、经皮髓核切吸术经过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状的目的。

了解,经皮穿刺椎间盘激光减压术（PLDD）因其创伤小、疗效确切，深受广大医疗工作人员和患者的信赖。

经皮穿刺椎间盘激光减压术（PLDD）模式图：

1；箭头示突出椎间盘压迫神经根2；激光减压6个月后突出椎间盘回纳,PLDD手术过程：

1；侧卧位、定穿刺点；消毒、局麻、穿刺,PLDD手术过程：

3;术中型臂光机定位,PLDD手术过程：

4;置入光导纤维、释放激光,PLDD手术过程：

5;激光能量的控制,PLDD手术过程：

6;手术完毕戴弹力腰围、术后复查直腿抬高试验即刻恢复正常,术前术后比较：

1；术前直腿抬高10（+）2；术后直腿抬高90（-）,4、椎间盘突出症的手术治疗,适应症：

症状重、病程长、突出明显或脱出者经积极保守治疗无效者，或中央型椎间盘突出伴马尾神经损伤者。

手术方式：

半椎板切开间盘摘除术、椎间“开窗”减压术。

小切口腰椎间盘切除术指手术切口在35cm左右，尤适合于于青少年。

预防,1.长期坐位工作者注意姿势.2.职业工作中常弯腰者，定时伸腰、挺胸活动并使用宽腰带。

3.治疗后病人注意加强腰背肌训练,配带腰围。

4、弯腰取物时，要注意姿势。

欢迎到脊柱外科参观、学习,谢谢！