土建工程检测委托单标准表式.docx
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土建工程检测委托单标准表式
电土试表JCWT-001
水泥检测委托单
委托编号：
委托单位
内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
水泥厂家\牌号
内蒙古兴和县蒙鹰建材有限公司
品种
复合硅酸盐水泥
强度等级
PC32.5
出厂编号
M009
出厂日期
进场日期
2014年9月20日
代表数量
t
200t
取样数量
kg
12kg
取样地点
现场
状态描述
正常（√）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
胶砂强度
安定性
凝结时间
胶砂流动度
不溶物
烧失量
三氧化硫
氧化镁
氯离子
密度
细度、（比表面积）
水化热
碱含量
依据标准
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-002
建设用砂检测委托单
委托编号：
委托单位
内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
产地
兴和
进场日期
2014年9月20日
种类
砂子
取样日期
2014.9.23
规格
中砂
取样地点
现场
代表数量
m3
400m3
取样数量
kg
40kg
样品状态
正常（√）异常（）
使用于PC32.5强度等级的混凝土
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
细度模数
含泥量
泥块含量
石粉含量
氯化物
堆积密度
表观密度
贝壳含量
含水率
吸水率
有机物
轻物质
坚固性
碱集料反应
压碎指标
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-003
建设用石检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
产地
进场日期
种类
取样日期
规格
取样地点
代表数量
m3
取样数量
kg
样品状态
正常（）异常（）
使用于强度等级的混凝土
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
颗粒
级配
含泥量
泥块
含量
针、片状含量
压碎
指标
堆积
密度
表观
密度
含水率
吸水率
坚固性
碱集料反应
有害
物质
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-004
粉煤灰检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
生产厂家
粉煤灰类别、等级
类级
出厂批号
出厂日期
进场日期
代表数量
t
取样数量
kg
取样日期
取样地点
样品状态
正常（）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
细度
蓄水量比
烧失量
含水量
三氧化硫
游离氧化钙
安定性
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-005
砖（砌块）检测委托单
委托编号：
委托单位
乌兰察布市宏大实业有限公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
工程部位
生活污水排水管道井、消防给水管道井
种类
烧结多孔砖
规格
mm
240×115×90
生产厂家
兴和县秦家夭砖厂
进场日期
2014年9月20日
强度等级
MU10
进场数量
块
17000块
密度等级
≤1300kg/m³
取样数量
块
50块
合格证编号
Q201430196
代表数量
块
取样地点
成品垛
样品状态
正常（√）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
强度
外观质量
尺寸偏差
密度
抗风化性能
抗冻性
吸水率
泛霜
石灰爆裂
放射性
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-006
钢筋（材）检测委托单
委托编号：
委托单位
内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
钢材种类
热扎带肋钢筋
牌号
HRB400E
外形
规格
mm
Φ12
生产厂家
宣化钢铁集团有限责任公司
供货单位
张家口市聚客隆建材销售有限公司
炉（批）号
142108361
质保书编号
2200593442
进场日期
2014年10月5日
代表数量
t
2.877t
取样地点
现场
样品状态
正常（√）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
抗拉
强度
屈服
强度
伸长率
最大力
总伸长率
弯曲
重量
偏差
冲击
硬度
化学分析
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-007
钢筋（材）焊接检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
筒壁
检测类型
工艺（）现场抽检（）
原材检测
报告编号
焊工姓名
钢筋牌号
焊工合格证号
公称直径
mm
焊接方法
接头型式
代表接头数量
根
样品状态
正常（）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
拉伸
弯曲
外观检查
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-008
钢筋机械连接检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
试验类型
工艺（）现场抽检（）
原材检测
报告编号
接头型式
钢筋牌编号
连接操作人
上岗证号
代表接头数量
根
钢筋公称直径
mm
接头等级
级
样品状态
正常（）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
连接件抗拉强度
母材抗拉强度
最大力总伸长率
残余变形
反复拉压
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-009
土壤击实试验委托单
委托编号：
委托单位
内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
样品编号
检测周期
土壤（砂）类别
砂土
击实类别
重型
轻型
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-010
回填土检测委托单
委托编号：
委托单位
内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
工程部位
生活给水管道节点75～节点76
生活污水排水管道SW-01～SW-05
消防给水管道节点18-17-16-15-36段
回填面积/长度
m2/m
1000m2
土壤（砂）类别
砂土
回填标高
m
-1.41～-1.11
碾压机械
压路机
设计压实系数
≥0.95
密度试验方法
环刀
最大干密度
g/cm3
1.90
击实报告编号
XHRDJS1409-2401
控制干密度
g/cm3
1.81
试样数量
组
20组
样品状态
正常（√）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
干密度
湿密度
含水率
压实系数
颗粒分析
液、塑限
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-011
混凝土配合比设计委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
样品编号
检测周期
设计混凝土等级
要求坍落度
mm
水泥生产厂家、牌号：
试验报告编号
水泥品种：
强度等级：
砂子产地：
品种：
规格：
石子产地：
品种：
规格：
外加剂厂名：
名称及型号：
掺量：
外加剂厂名：
名称及型号：
掺量：
粉煤灰产地：
类别及级别：
掺合料产地：
名称及级别
样品状态：
正常（）异常（）使用日期：
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
抗压
强度
抗折
强度
坍落度
含气量
凝结
时间
水渗透
抗冻
碱含量
氯化物
含量
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-012
混凝土拌和物性能检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
混凝土设计等级
CPF
配合比编号
水泥生产厂家、牌号：
试验报告编号
水泥品种：
强度等级：
砂子产地：
品种：
规格：
石子产地：
品种：
规格：
外加剂厂名：
名称及型号：
掺量：
外加剂厂名：
名称及型号：
掺量：
粉煤灰产地：
类别及级别：
掺合料产地：
名称及级别
样品状态：
正常（）异常（）
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
凝结时间
泌水率
含气量
坍落度
坍落扩展度
表观密度
配合比分析
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-013
混凝土性能检测委托单
（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
样品编号
检测周期
等级
CPF
配合比编号
试件编号
养护条件
成型
日期
龄期
d
℃·d
试件状态
试件尺寸
成型方法
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
抗压
强度
抗折
强度
抗水
渗透
抗冻
弹性模量
劈裂
强度
收缩
碳化
受压
徐变
抗压
疲劳
钢筋
锈蚀
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-014
砂浆配合比设计委托单
委托编号：
委托单位
内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司
见证单位
内蒙康远工程建设监理有限公司
工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程
单位工程名称
乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程
工程部位
生活污水排水管道井、消防给水管道井
样品编号
检测周期
设计砂浆
强度等级
M7.5
种类
水泥砂浆
稠度
mm
水泥生产厂家、牌号：
内蒙古兴和县蒙鹰建材有限公司
试验报告编号
水泥品种：
复合硅酸盐水泥强度等级：
PC32.5
砂子产地：
兴和县品种：
砂子规格：
中砂
外加剂厂名：
名称及型号：
掺量：
掺合料产地：
名称及级别规格：
样品状态：
正常（√）异常（）
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
稠度
保水性
强度
抗冻性
凝结
时间
抗渗
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-015
砂浆拌和物性能检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
检测编号
检测周期
砂浆强度等级
种类
配合比编号
水泥生产厂家、牌号：
试验报告编号
水泥品种：
强度等级：
砂子产地：
品种：
规格：
外加剂厂名：
名称及型号：
掺量：
掺合料产地：
名称及级别：
规格：
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
保水性
含气量
凝结时间
砂浆稠度
吸水率
收缩
表观密度
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-016
砂浆性能检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
样品编号
检测周期
配合比编号
强度等级
种类
试件编号
成型日期
实际龄期
d
养护条件
试件状态
成型方法
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
抗压
强度
稠度
表观
密度
分层度
凝结
时间
抗冻
抗渗
抗拉
含气量
静压
弹模
保水性
收缩
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-017
外加剂性能检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
生产厂家
样品状态
正常（）异常（）
外加剂名称、代号
出厂日期
型号
进场日期
合格证编号
代表数量
t
推荐掺量
%
取样数量
kg
样品编号
检测周期
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
减水率
泌水
率比
1h经时
变化量
凝结
时间差
抗压
强度比
含气量
收缩
率比
相对耐久性
固体
含量
密度
细度
水泥砂浆工作性
水泥净浆流动性
钢筋锈蚀
氯离子
含量
pH值
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-018
混凝土膨胀剂性能检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
产品名称
型号
合格证编号
生产厂家
出厂日期
进场日期
代表数量
t
推荐掺量
%
取样数量
kg
取样地点
样品编号
检测周期
样品状态
正常（）异常（）
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
抗压强度
细度
凝结时间
限制膨胀率
氧化镁
碱含量
依据标准
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：
见证人及证书编号：
见证日期：
年月日
取样人：
取样人及证书编号：
取样日期：
年月日
送样人：
收样人：
接收日期：
年月日
电土试表JCWT-019
混凝土拌和用水性能检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
升级会员 