医疗机构换发执业许可证申请书.docx

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医疗机构换发执业许可证申请书

医疗机构换发执业许可证申请书设置单位（人）：

（章）组建负责人：

（章）登记号：

（医疗机构代码）申请日期：

年月日批准文号：

雷卫机构字（）第号中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表5-2法定代理人：

医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的

住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

23.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25.附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数/出院人数26.附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人数/平均开放病床数27.附表5-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数/实际开放总床日数28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日

医疗机构简况附表5-2医疗机构名称开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码姓名性别姓名性别法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历建筑建筑面积中占地面积平方米业务用房面积平方米面积平方米固定资金万元流动资金万元资金总计万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注

诊疗机构诊疗科目申报表附表5-3-1请在代码前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科06妇女保健科06.01青春期保健专业02全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业03内科06.04妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05妇女营养专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业07儿科03.05血液内科专业07.01新生儿专业03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业03.07内分泌专业07.03小儿消化专业03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业03.10老年病专业07.06小儿肾病专业03.12重症监护（内科）07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病专业04外科07.09小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业08小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸外科专业08.05小儿神经外科专业05妇科05.01妇科专业05.02产科专业09儿童保健科05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业05.04优生学专业09.02儿童营养专业05.05生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业

诊疗机构诊疗科目申报表附表5-3-2请在代码前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业16传染病科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业10眼科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业11.01耳科专业16.06蠕虫病专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业17结核病科12口腔科18地方病科12.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业19肿瘤科12.03正畸专业12.04口腔修复专业20急诊医学科12.05口腔预防保健专业21康复医学科13皮肤科13.01皮肤病专业22运动医学科13.02性传播疾病专业23职业病科14医疗美容科23.01职业中毒专业14.01美容外科23.02尘肺专业14.02美容牙科23.03放射病专业14.03美容皮肤科23.04物理因素损伤专业14.04美容中医科23.05职业健康监护专业15精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专业24临终关怀科15.03药物依赖专业15.04精神康复专业25特种医学与军事医学科15.05社区防治专业15.06临床心理专业26麻醉科15.07司法精神专业

诊疗机构诊疗科目申报表附表5-3-3请在代码前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30医学检验科50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业31病理科50.11肛肠科专业50.12老年病科专业32医学影像科50.13针炙科专业32.01X线诊断专业50.14推拿科专业32.02CT诊断专业50.15康复医学专业32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业32.04核医学专业50.17预防保健科专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学32.09介入放射学专业51.02藏医学32.10放射治疗专业51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学50中医科52中西医结合科50.01内科专业50.02外科专业61重症监护室（综合）50.03妇产科专业99管理科室99.01感染（管理）科新增诊疗科目（无编码已核定）:

人员情况

（一）附表5-4-1职工其中卫生其他技术行政后勤：

：

：

：

总数技术人员数人员数人员数中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员中西医结合医师其他技师其中：

营养师助产士其他技士其中：

其他营养士卫技人员其他中医其他初级卫技人员其中：

一技之长中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员

人员情况

（二）附表5-4-2主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管理主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中：

高级中级初级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员高级会计师会计师主力会计师会计员财会人员高级职称：

中级职称：

其他人员工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

仪器设备情况附表5-5数量名称名称数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机

（2）核磁共振成像仪（MRI）（14）彩色多普勒成像仪（3）全身CT大（15）自动生化分析仪（10万元以上）（4）头部CT型（16）血液透析机（5）钴-60治疗机仪（17）环氧乙烷消毒设备（6）加速器器（18）PET（7）500mAX光机设（19）X到（8）800mAX光机备（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA以上X光机（21）眼科准分子激光治疗仪（10）r照相机（11）体外循环机普通设备注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量

上一年度业务工作概况附表5—6门诊治疗入院出院平均开放实际占用总床急诊诊疗实际开放总床日数人次人次人数床位数日数人次服务出院者占用床位周转出院者平家庭病床床位使出诊人次用率（%）总床日数次数均住院日（张）量国家拨款业务业务专项集捐贷款其它收入收入补助补助资款经常性拨款专款来源（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院收入分类（万元）人员开支消耗大型药品设备维支出品仪器其他离退休人购置购置修基本工资资金补贴购置折旧员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理应用□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—7□医疗机构换发执业许可证申请书（）份□医疗机构执业人员花名册（）份□原《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（）份□原《广东省医疗机构科目核定表》原件及复印件（）份□资信证明（）份申请执业□身份证复印件（）份□执业医师资格证书复印件（）份登记提交□执业助理医师资格证书复印件（）份□执业医师执业证书复印件（）份的文件、□执业助理医师执业证书复印件（）份□乡村医生资格证复印件（）份证件□乡村医生执业证复印件（）份□毕业证书复印件（）份□护士资格证书复印件（）份□护士执业证书复印件（）份□药学人员资格证书复印件（）份上级主管部门签署意见年月日（章）

审查、主管领导意见、局长核批附表5—8审查人员意见签字：

年月日主管领导意见签字：

年月日局长核批签字：

年月日

核准登记事项附表5—9执业许可证登记号：

（医疗机构代码）医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代理人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米建筑面积：

平方米诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况附表5—10批准文号核准日期领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：

年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：

年月日备注