妇产科第十二章第五节.pps

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主编：

杜惠兰,全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材中西医结合妇产科学配套课件,山东中医药大学刘瑞芬,第十二章第五节生殖器结核,生殖器结核（genitaltuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器官炎症，又称结核性盆腔炎。

原发病灶大多是肺结核，其次是腹膜结核。

潜伏期很长，多发生于肺部结核痊愈多年之后。

多见于2040岁妇女，因本病病程缓慢，常无自觉症状，临床易被忽视。

生殖器结核-概述,中医古籍无此病名，根据其临床表现属于“月经不调”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等病范畴。

生殖器结核多继发于肺、肠或腹膜等结核病灶，感染主要经血行传播，腹膜结核、肠结核可直接蔓延。

消化道结核还可通过淋巴传播至内生殖器。

极罕见男性泌尿系结核经性交上行感染。

生殖器结核-西医病因,生殖器结核-病理,输卵管结核占女性生殖器结核的90%100%，双侧性居多；子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%80%；卵巢结核占20%30%；宫颈结核占5%15%；盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。

镜下观：

镜下可见类上皮细胞、郎罕多核巨细胞、干酪坏死和淋巴细胞浸润组成的病变。

典型的结核结节，结构为中央有12个巨细胞，其核呈马蹄样排列，其外有一群梭形的类上皮细胞围绕，最外层有多量淋巴细胞浸润。

生殖器结核-中医病因病机,中医认为本病的发病有内外两方面因素：

一是痨虫感染，邪客冲任胞宫；二为内伤体虚，阴血亏损。

内外因素可以互为因果，但正虚是发病的关键，阴虚为本病的病机特点。

阴虚血燥,阴虚血瘀,痰湿瘀结,素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致肝肾阴虚，痨虫乘虚而入，伤津灼液，导致阴液亏损，虚火上炎，火逼水涸，津液不生，血海枯竭。

素体阴血不足，或久病伤阴，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，伤津灼液，脉络瘀阻。

素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，水湿内停，聚湿生痰，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，以致瘀结成块。

生殖器结核-临床表现,症状生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状非常严重。

月经失调-早期患者因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多，经期延长。

-患病日久，子宫内膜已遭受不同程度的破坏，可表现为月经稀少或闭经。

下腹坠痛-由于盆腔的炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，月经期尤为明显。

不孕-输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞而不孕；-即使管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛破坏，输卵管僵硬，蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。

全身症状如为活动期或病情严重时，可有全身症状，如午后潮热、盗汗、倦怠无力、食欲不振、消瘦等。

体征较多的患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。

较严重患者如有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊为空响。

子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。

如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。

诊断要点,辨证要点,鉴别诊断,生殖器结核-诊断与鉴别诊断,诊断要点根据病史、临床症状及体征、妇科检查及其他辅助检查，大多可明确诊断。

实验室及其他检查诊断性刮宫是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。

子宫输卵管碘油造影-宫腔狭窄，边缘不整齐，呈锯齿状；-输卵管变细，或呈串珠状，或僵直状。

如疑子宫颈结核，行宫颈活检，可助诊断。

胸部、消化道、泌尿系统及盆腔X线检查腹腔镜检查可以直接观察盆腔情况，并可取腹腔液作结核菌培养，或在病变处取材活检。

结核分枝杆菌检查结核菌素试验-阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染；-强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；-阴性一般情况下表示未有结核分枝杆菌感染。

其他-白细胞计数不高，淋巴细胞增多；-活动期红细胞沉降率增快。

本病辨证应着重了解月经周期及发作诱因，结合下腹疼痛及全身症状、舌脉进行综合分析，以辨虚实。

经量少，渐至闭经，伴潮热心烦，咽干口燥者属阴虚血燥；经量少，渐至闭经，小腹疼痛，咽干口燥，舌黯红有瘀点、瘀斑者为阴虚血瘀；经量少，渐至闭经，或不孕，下腹有包块，按之不坚，伴有坠痛，带下量多者为痰湿瘀结。

辨证要点,鉴别诊断,盆腔炎性疾病后遗症多有盆腔炎性疾病史，经量一般较多，闭经极为少见；而生殖器结核多为不孕，月经量减少甚至闭经，盆腔检查有时可触及增厚结节。

子宫内膜病理检查可资鉴别。

子宫内膜异位症常表现为继发性并进行性加重的痛经，经量过多，盆腔附件有粘连、增厚及结节等，应与本病相鉴别，通过诊刮、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查可助诊断。

卵巢肿瘤结核性包裹性积液应与卵巢囊肿相鉴别，根据病史、B型超声检查可协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别，若诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。

宫颈癌宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，作宫颈细胞学检查及宫颈活检多能确诊。

治疗思路,中医治疗,西医治疗,生殖器结核的治疗,治疗思路本病一旦确诊，必须采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。

急性患者，至少需休息3个月。

慢性患者可从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。

西医治疗原则:

早期、联合、规律、适量、全程常用药物：

异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺常用方案：

2SHRZ/4HR或2SHRZ/4H3R32SHRZ/6HRE或2SHRZ/6H3R3E3,手术治疗-盆腔包块，药物疗效不佳者-一般以行全子宫及双侧附件切除术为宜-手术前后配合抗结核药物12个月,确诊之后，临床多按辨证与辨病相结合的原则论治。

治疗原则：

补虚培元、治痨杀虫。

中医治疗,证候月经由量少渐至闭经，不孕，潮热心烦，咽干口燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦；舌质红，少苔，脉细数。

治法滋阴清热，养血调经。

方药两地汤（傅青主女科）加青蒿、鳖甲。

辨证论治-阴虚血燥证,证候月经周期延后，经量少渐至闭经，或不孕，小腹疼痛，午后低热，盗汗，咽干口燥；舌黯红有瘀点、瘀斑，少苔，脉沉弦而涩。

治法滋阴清热，活血化瘀。

方药秦艽鳖甲汤（卫生宝鉴）合通瘀煎（景岳全书）。

辨证论治-阴虚血瘀证,证候月经周期延后，经量少渐至闭经，不孕，下腹有包块，按之不坚，伴有坠痛，头晕体胖，心悸气短，带下量多；舌体胖大、紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

治法化痰除湿，活血消癥。

方药丹溪治痰湿方（丹溪心法）加丹参、三棱、莪术。

辨证论治-痰湿瘀结证,增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。

诊断性刮宫时有炎症扩散的危险，故于术前3天、术后4天每日肌肉注射链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g治疗。

预防与调护,ThankYou!