消化内科临床路径15个版.docx

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消化内科临床路径15个版

肝硬化腹水临床路径

（2009年版）

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：

K74＋R18）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：

包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：

腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。

3.药物治疗：

利尿剂、白蛋白等。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；

（3）腹水检查；

（4）腹部超声、胸正侧位片。

2.根据患者具体情况可选择：

（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；

（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

（七）腹腔穿刺术。

1.适应证：

新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；

2.术前准备：

除外合并纤溶亢进或DIC；

3.麻醉方式：

局部麻醉；

4.术后处理：

观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。

（八）保肝及利尿剂的应用。

1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

2.利尿剂：

呋塞米单用或联合应用安体舒通。

（九）出院标准。

1.腹胀症状缓解。

2.腹围减小。

3.体重稳步下降。

4.无严重电解质紊乱。

（十）变异及原因分析。

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：

74+R18）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-14天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查

□完成入院病历及首次病程记录

□拟定检查项目

□制订初步治疗方案

□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

□腹腔穿刺术

□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□完成穿刺记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd

临时医嘱：

□血、尿、大便常规＋潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV

□腹水检查

□腹部超声、胸正侧位片

□必要时行：

腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值

□其他检查（酌情）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd

□利尿剂

临时医嘱：

□腹腔穿刺术

□腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查

□腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）

□白蛋白静滴（必要时）

□其他检查（酌情）

主要

护理

工作

□入院宣教

□健康宣教：

疾病相关知识

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□完成护理记录

□记录入院时患者体重和腹围

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：

神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-5天

住院第6-9天

住院第10-14天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）

□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊

□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：

1．系列性、治疗性腹腔穿刺术

2．转诊行TIPS治疗

3．转外科治疗

□上级医师查房，确定患者可以出院

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□通知出院

□向患者交待出院注意事项及随诊时间

□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd

□利尿剂

临时医嘱：

□根据病情需要下达

□酌情复查：

24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd

□利尿剂

临时医嘱：

□根据病情需要下达

出院医嘱：

□今日出院

□低盐饮食

□出院带药

□嘱定期监测肾功能及血电解质

□门诊随诊

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

轻症急性胰腺炎临床路径

（2009年版）

一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：

K85.001/K85.101

/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）

1.临床表现：

急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：

血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：

影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）

1.内科治疗：

（1）监护、禁食、胃肠减压；

（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；

（3）药物治疗:

抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：

对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K85.001/K85.101/K85.201

/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：

急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；

（3）血气分析；

（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；

（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。

（七）选择用药。

1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。

2.生长抑素及其类似物。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）出院标准。

1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。

2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。

（九）变异及原因分析。

1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。

2.内镜治疗：

对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。

3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。

二、轻症急性胰腺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：

K85.001/K85.101/K85.201/K85.301

/K85.801/K85.802/K85.901）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-10天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史和体格检查

□完成病历书写

□观察患者腹部症状和体征

□明确急性胰腺炎的诊断

□与其他急腹症鉴别

□完善常规检查

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□观察患者腹部症状和体征

□完成上级医师查房记录

□观察患者腹部症状和体征

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□注意患者排便情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□禁食

□生命体征监测

□记24小时液体出入量

□补液治疗

□抑酸治疗

□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂

□如有感染征象给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+隐血

□肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析

□心电图、腹部超声、胸腹部X片

□可选择检查：

血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□禁食

□记24小时液体出入量

□补液治疗

□抑酸治疗

□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂

□如有感染征象给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□根据病情复查：

血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶

□若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□记24小时液体出入量

□禁食不禁水

□补液治疗

□抑酸治疗

□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂

□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□根据病情变化及检查异常结果复查

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□记录24小时液体出入量及排便次数

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行饮食宣教

□静脉抽血

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-7天

住院第8-10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□观察进食后患者病情的变化

□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况

□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院

□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□观察进食后患者病情的变化

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□通知出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□记24小时液体出入量

□低脂低蛋白流质饮食

□酌情补液治疗

□抑酸治疗

□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□根据病情变化及检查异常结果复查：

血淀粉酶、脂肪酶、电解质

出院医嘱：

□出院带药（根据具体情况）

□门诊随诊

□一个月后复查腹部超声

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行饮食宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□对患者进行饮食宣教

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□饮食指导

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

胆总管结石临床路径

（2009年版）

一、胆总管结石临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

K80.3/K80.5）

行胆总管内镜下取石术（ICD-9-CM-3：

51.8802）

（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：

腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.急诊手术：

急性胆管炎。

2.择期手术：

患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10：

K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：

超声心动、腹部CT、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：

碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。

1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。

2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。

4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。

（九）治疗后住院恢复3天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。

2.术后用药：

应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。

3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。

（十）出院标准。

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

2.实验室检查基本正常。

3.无需要住院治疗的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。

4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

二、胆总管结石临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

K80.3/K80.5）

行胆总管内镜下取石术（ICD-9-CM-3：

51.8802）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-10天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集和体格检查

□完成病历书写

□评估患者全身状况及合并症

□完善常规检查

□上级医师查房，明确下一步诊疗计划

□根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症

□对患者及家属进行相关宣教

□进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书

□上级医师查房

□完成三级查房记录

□行ERCP取石术

□术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症

□补液治疗，并应用广谱抗菌药物

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查

□腹部超声、心电图、胸片

□超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

临时医嘱：

□次晨禁食

□碘过敏试验

□带药：

镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药

□预约ERCP

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□特级护理

□术前禁食水

□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等

□静脉补液

临时医嘱：

（术后）

□复查血常规

□复查肝功、电解质

□术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶

主要护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备

□基本生活和心理护理

□观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-5天

（术后第1天）

住院第5-6天

（术后第2-3天）

住院第7-10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征

□上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划

□复查异常化验指标

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□观察进食/水后患者腹部症状和体征变化

□上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划

□复查异常化验指标

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□上级医师查房、确定能否出院

□通知患者及家属出院

□向患者及家属交代出院后注意事项

□准备出院带药

□通知出院处

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□试饮水

□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物

□静脉输液

临时医嘱：

□血常规、肝功能、电解质（必要时）

□复查血淀粉酶、脂肪酶

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□流食

□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物

□静脉输液

临时医嘱：

□血常规、肝功能、电解质（必要时）

□复查血淀粉酶、脂肪酶

□腹部超声

长期医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□领取出院带药

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

胃十二指肠溃疡临床路径

（2009年版）

一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：

K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.临床症状：

反酸、慢性上腹疼痛等。

2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-