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临床路径

1 

中风康复临床路径 

一、中风康复临床路径标准住院流程 

（一）适用对象。

1、第一诊断为脑梗死（1CDIO：

163．9）  2、患者同意接受治疗。

（二）诊断依据。

根据《中国脑血管病防治指南》  （卫生部疾病预防控制中心．中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）脑梗死分类及临床诊断要点 

（1）病史：

突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征； 

（2）主要症状：

一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难等； 

（3）辅助检查：

头部影像学（CT/MRI）检查。

（三）治疗方案的选择和依据。

1.诊断明确；

 2.生命体征平稳； 

3.征得患者和家属的同意。

（四）标准住院日为≤30天。

 （五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合中风病诊断标准（TCD编码为：

BNG080ICD10编码为：

I61、I63）； 

2、康复科住院患者，病情稳定

3、除外急性期重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等患者； 

4、除外短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血等患者； 

5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 

6、患者同意接受治疗。

（六）必须的检查与评定的项目 

1、入院1-2 天必须检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规； 

（2）颅脑CT或MRI 

（3）血液流变学 

（4）心肝肾功能、血电解质； 

（5）心电图 

（6）其他检查根据患者具体情况而定。

2、康复评定项目 

（1）急性期康复评定项目 

①精神意识状态评定 

②认知功能评定 

③吞咽功能评定 

④肌力与肌张力评定

（2）非急性期康复评定项目（除急性期评定项目外）

 ①日常生活活动能力评定 

②运动功能评定

 ③步态分析 

④平衡功能评定

 ⑤语言-言语功能评定 

⑥疼痛评定 

⑦痉挛评定 

（七）康复分期治疗。

1、急性期：

患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。

进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动等等康复训练。

避免患侧肢体输液。

预防因制动造成的不良生理效应。

2、软瘫期：

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。

进行床上的主动性活动训练。

3、痉挛期:

 此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。

康复治疗不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立。

中药外治以舒筋止痉外洗方加减。

配合物理治疗、作业疗法。

4、相对恢复期：

相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。

采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。

功能训练内容主要包括提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。

（八）并发症的预防与治疗

1、肩痛:

 卧位时采取良肢体位；坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免患侧上肢向下拖垂,以及腕关节和手指关节的屈曲；避免对肩关节进行过度牵拉；早期在作肩关节被动运动时关节活动度应在90-120度。

对已发生肩痛的患者，可采用早期活动，配合腕踝针（患侧取腕4、腕5）治疗。

低中频电疗、超声治疗、微波治疗的应用等治疗措施有益于缓解肩痛。

对于肩手综合征引起的肩痛，还可采取缠指法。

对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗。

2、吞咽功能障碍：

针刺取上廉泉。

吞咽功能训练包括基础训练和治疗性进食训练。

3、言语障碍：

在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。

4、认知功能障碍：

认知功能训练。

（九）出院标准 

1. 生命征稳定，无症状加重和出现其他并发症。

2. 功能一定程度恢复，能辅助下或独立进行日常生活活动； 3. 颅脑CT或MRIX复查无新发病灶；   

（十）有无变异及原因分析。

1、 并发症：

本病卧床时间较长，主要有压疮、骨质疏松等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。

2、 合并症：

本病老年人多见，常合并有严重心血管疾病、糖尿病等，可能需要同时处理而致疗程延长。

3、 在治疗期间出现二次中风，需行手术治疗，不纳入本路径。

中风病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为西医脑梗塞及脑出血；  

患者姓名:

       　  性别:

     　年龄:

    　 门诊号:

         住院号:

        　 住院日期：

    　年  　月 　 日             出院时间：

　　年　　月　　日

日期

月  日

（住院第1天）

月  日至  月  日

（住院第2-29天）

月  日

（出院日，住院第30日左右）

诊疗工作

□询问病史、体格检查

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成初步诊断

□实施各项实验室检查和影像学检查

□三级医师检诊，完成上级医师查房记录

□向家属交待病情和康复治疗注意事项

□临床康复医师与运动、作业、言语、认知、心理、传统养生等治疗师及康复人员共同拟定康复目标及康复计划，并协调合作，实施康复方案。

□ 康复评定

□确定患者可以出院

□完成出院记录

□向患者交代出院注意事项及随诊康复方案

□填写验单复印申请书（必要时）

□填写医疗保险相关资料（必要时）

□通知出院处

□开具院诊断书

重点医嘱

长期医嘱:

□康复科常规护理

□二级护理

□饮食根据基础病选择

□中医特色治疗（可选）

临时医嘱:

□三大常规

□生化全套

□血液流变学

□凝血四项

□乙肝两对半

□心电图

□胸部正位片

□颅脑MRI

□脑电图、全身骨密度测定、双下肢血管彩超、全腹B超（必要时）

□PT、OT、ST及认知康复评定

长期医嘱：

□普通针、电针

□PT、OT、ST及认知康复训练

□TDP、微波、低频、中频等物理因子疗法

□中医特色治疗（可选）

□改善循环及脑代谢（或营养神经药物）各一组静脉滴注

□针对中风基础病（高血压、糖尿病、高脂血症、血小板聚集率高、高纤维蛋白原血症等）的相应药物控制

□褥疮、肺部感染、尿路感染、骨质疏松等并发症的预防（结合病情）

临时医嘱：

□结合病情处理

□活血化瘀中成药物（可选）

长期医嘱:

□停止所有长嘱

临时医嘱:

□PT、OT、ST及认知康复评定

□开具出院医嘱

□出院带药

中医治疗

□中医辨证予以中药

□中医辨证予以中药

中药：

开具带出院中药

护理工作

□按入院流程做入院介绍 

□进行入院健康教育 

□介绍入院各项检查前注意事项

□按照医嘱执行诊疗护理措施  

□完成各项入院检查的护理操作。

□完成常规生命体征的监测。

□治疗前中医情志疏导、健康教育。

□饮食指导。

□安排陪护工作。

□晨晚间护理、夜间巡视

□指导患者康复治疗 

□交待出院后注意事项 

□指导出院带药的煎法服法 

□协助办理出院手续 

□送病人出院。

变异记录

□无  □有，具体原因：

 1. 

2

□无 □有，具体原因：

 1. 

2. 

□无  □有，具体原因：

1. 

2.  

护士签名

医师签名

7 

附件:

脑卒中

急性脑血管病，又称脑卒中。

分为缺血性中风和出血性中风。

 一 诊断 

（一）中医诊断标准 

参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）进行诊断。

（二）西医诊断标准 

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。

二 治疗方案  

（一）急性期 

1.康复评定 

选择的量表包括意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。

如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，应由来自康复治疗小组的相应医师进行正规的评定。

2.治疗 

一旦确诊脑卒中，脑卒中急性期治疗应由提供卒中后治疗方面经验丰富的多个治疗学科组进行，以确保治疗的一致性和并发症风险的降低。

多学科协作小组可由神经内科医师、康复医师、中医医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、护士、心理医师等组成。

患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。

进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等等康复训练。

避免患侧肢体输液。

在西药的使用不排除同时发挥传统 康复方法的优势，可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。

[软瘫期 ] 

１．康复评定 

运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl－Meyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表。

此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。

此期可以进行肌力评定，但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。

（1）Fugl-Meyer量表运动功能评定标准：

运动总积分 

分级

临床意义 

＜50分

Ⅰ

患肢严重运动障碍几乎无运动 

50～84分

Ⅱ

患肢明显运动障碍

85～95分

Ⅲ

患肢中等度运动障碍，手功能障碍

96～99分

Ⅳ

患肢轻度运动障碍

（2）根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：

① ＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；  

② 60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；  

③ ≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

２．治疗 

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。

其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。

软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。

同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。

（１）功能训练 

1）维持床上正确体位：

软瘫期积极维持床上正确体位。

同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。

2）被动活动：

若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。

在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。

对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。

注意保护肩关节、髋关节。

3）床上训练：

只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。

（2）物理因子治疗：

神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈均可选用。

（3）作业治疗：

这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。

（痉挛期） 

１．康复评定 

分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer 量表和Barthel Index量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。

２．治疗 

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。

此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。

治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。

（1）功能训练：

抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。

1）运动治疗 

①抗痉挛手法：

内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式（RIP）训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。

针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。

②感觉刺激：

根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。

③治疗性训练：

坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。

2）作业治疗：

利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。

进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。

此外，还可选择抗痉挛的支具。

其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板，还有充气压力夹板。

（2）物理因子治疗:

 痉挛机治疗仪治疗患肢：

每日1次；淋巴循环治疗仪治疗患肢：

每日1次。

（相对恢复期）

 1.康复评定 

此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用Barthel指数进行评定。

可采用Fugl-Meyer量表评定患者运动功能。

以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法，为患者回到家庭和社区做好准备。

心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。

2.治疗 

相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。

此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。

治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。

如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。

（1）功能训练：

在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。

训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。

（2）在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。

（五）并发症的治疗

1. 肩痛 

肩痛是中风患者常见的并发症。

患侧肩和上肢的肌张力异常与处臵不当、肩关节粘连性改变、肩关节半脱位、肩-手综合征等多种因素均是导致肩痛的原因。

肩痛的存在阻碍了中风患者功能恢复和整体康复进程,从而影响了其生活质量。

（1）预防：

卧位时采取良肢体位；坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免患侧上肢向下拖垂,以及腕关节和手指关节的屈曲；避免对肩关节进行过度牵拉；早期在作肩关节被动运动肘关节活动度应在90-120度。

。

（2）治疗：

对已发生肩痛的患者，可采用以下方法处理：

 1）早期活动：

肩关节早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变,但应注意不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。

2）物理因子治疗：

低中频电疗、超声治疗、微波治疗的应用等治疗措施有益于缓解肩痛。

对于肩手综合征引起的肩痛，还可采取缠指法：

用直径约1～2mm的绳子从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌至腕关节，然后再一一解开绳子，可每天重复进行。

其机理是通过向心性的挤压促进血液循环。

目前有着同样机理的“气压疗法”（也称充气循环）也广泛用于患肢水肿的治疗和肩手综合征的预防。

对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗：

治疗师先把一只手放在患侧胸大肌部位,另一只手放在肩胛骨下角,双手夹紧,上下左右活动肩胛骨;治疗师再将一只手放在患肩前部,另一只手放在肩胛骨脊柱缘近下角部,按住肩胛骨,用力向上、向外、向前方持续牵拉。

做完上述治疗后,再以滚法、揉法从患侧远端向近端治疗。

每天治疗2次,每次20分钟。

2. 吞咽功能障碍 

吞咽功能训练包括基础训练和治疗性进食训练。

基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练；治疗性进食训练则是使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段进行的训练。

采用吞咽电刺激治疗仪治疗每日1～2次。

3. 言语障碍 

（1）康复评定 

采用汉语标准失语症检查表评定失语症，采用构音障碍评定表评定构音障碍

 28 

受损的降落伞反应；2---正常的降落伞反应。

（c） 患侧的降落伞反应 

患者坐位，闭眼或蒙上眼睛，在患侧给予有力的一推。

  评分：

0---没有外展肩关节和伸直肘关节来避免跌倒；1---受损的降落伞反应；2---正常的降落伞反应。

（d） 支撑站立 

评分：

0---根本不能站立；1---需要在他人大力帮助下，才能站立；2---在他人小量帮助或象征性的帮助下可以站立至少1分钟  

（e） 无支撑站立 

评分：

0---在没有支撑下不能站立；1---能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃；2---立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且安全顾虑。

（f） 健侧单肢站立位 

评分：

0---至多维持该位臵几秒钟，且摇摇晃晃；1---能保持立位平衡4-9秒钟；2---能保持立位平衡10秒以上。

（g） 患侧单肢站立位 

评分：

0---至多维持该位臵几秒钟，且摇摇晃晃；1---能保持立位平衡4-9秒钟；2---能保持立位平衡10秒以上。

感觉 （最高分为14分） 

（a） 轻触觉 

轻触觉只是粗略地评测，评测两侧的上肢、手掌、下肢与脚底。

评分：

0---感觉缺失；1---感觉减/感觉异常；2---正常感觉 轻触觉的总分为8分。

（b） 位臵觉 

评测拇指的指间关节、腕关节、肘关节与肩关节。

检查者用

29 

手关节位臵轻微改变，注意检查的手法，不要让别的感觉而不是位臵觉使患者得出位臵改变的结论。

也注意避免兴奋初级末端（primary ending），因为患者也许可以通过Ⅰa类γ纤维来判断关节的位臵。

患者应当闭上眼睛或蒙上眼睛，用语言回答或用健侧肢体的相应部位的相应动作来表示。

下肢主要评测大趾、踝关节、膝关节与髋关节的位臵觉。

 评分：

0---感觉缺失；1---与健侧关节比较，感觉有明显差异，但至少有3/4的回答是正确的；2---所有回答都正确，与健侧与患侧没有差异或差异很小。

位臵觉的总分为16分。

关节活动度与疼痛 

评测被动的关节运动与在被动的关节运动过程中或终末时的关节疼痛的情况。

关节活动度与健侧进行比较。

在评测运动功能之前，评测关节的活动度是有益的，因为在评测运动功能时，关节本身的功能障碍是应当去除的。

 （a） 被动的关节运动。

评分：

0---关节活动度只有几度；1---被动的关节活动度下降；2---正常的被动关节活动度。

（b） 关节疼痛 

评分：

0---在整个运动过程中均有明显的疼痛或在运动终末时有非常明显的疼痛；1---有点疼痛；2---没有疼痛。

关节活动度的总分为44分。

 关节疼痛的总分为44分。

由于要评测卧床患者，肩关节外展只到90°，髋关节伸直只到0°位。

 30 

表6 改良的Ashworth痉挛量表 

级别 痉挛程度 

评定标准 

O级 无肌痉挛 无肌张力的增高 

1级 轻微增加 

受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现

突然卡住和释放 

1+

级 轻度增加 

在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围

的后50％均呈现小的阻力 

2级 明显增加 

通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分

仍能较容易地进行被动活动 

3级 严重增高 被动运动困难 4级 僵直 

僵直部分呈现屈曲或伸直状态，不能活动 

 31 

表7  Barthel 指数 

日常活动项目 评   分 

1.进食 

0=较大和完全依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭） 10=全面自理 

2.洗澡 

0=依较 5=自理 

3.修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头） 0=依赖 5=自理，能独立洗脸 4.穿衣（包括系鞋带等） 0=依赖 5=需一半帮助 5.控制大便 

0=昏迷或失禁 

5=偶尔失禁（每周<1次） 

6.控制小便 

0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失禁（<1次/24小时，>1次/周） 

7.用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水） 

0=依赖 5=需部分帮助 10=自理 

8.床椅转移 

0=完全依赖别人 

5=需大量帮助（2人），能坐 10=需小量帮助（1人）或监督 15=自理 

9.平地行走 

0=不能走 

5=在轮椅上独立行动 

10=需1人帮助（体力或语言督导） 15=独自步行（可用辅助器） 

10.上下楼梯 

0=不能 5=需帮助 10=自理 

 3