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国内DRGs相关研究综述

国内DRGs相关研究综述

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【关键词】医疗费用；付费制度；医疗改革；DRGs

面对医疗费用持续上涨带来的财政支出压力,各国政府医疗管理部门都在积极探索和研究相关的医疗费用支付体系。

目前,国外研究和运用较成熟的是按诊断分类预定额付费制（DRGs-PPS）,即疾病相关诊断分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）与预付费制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）相结合的产物。

鉴于在医疗改革中面临的一系列问题,国内学者对DRGs的研究越来越重视。

笔者拟从以下方面对近10年来国内的DRGs相关研究作一回顾性综述。

　　1国外DRGs的发展历程

DRGs是疾病相关诊断分组的简称,最早由美国耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究。

DRGs当时为医疗管理分组,目的是建立一个可以监测医院内的医疗质量和医疗资源使用的病例分组结构,用于医疗结果的分析比较,尚未作为医疗支付的计算方法。

于1981年完成的第二代DRGs导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式,采用了ICD-9-CM分类编码,在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料。

这时,DRGs作为美国老年医疗保险对医院医疗补偿的预付制的依据,称为DRGs-PPS,以克服传统的按项目付费、按床日及人次付费计算方法的弊端。

从1983年10月1日起,DRGs-PPS被美国HCFA（HealthCareFinancingAdministration）正式作为预付款制度的基础依据,实行对医院费用的补偿[1]。

其后,1988年美国公布了基于所有患者的AP-DRGs（包括儿科疾病）,1990年公布了修订后的APR-DRGs,2001年发布了国际改进版IR-DRGs[2]。

李氏等[3]指出,DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：

医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费（即按服务项目）付账,而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。

在DRGs-PPS付费方案下,为给定的DRGs中的每一患者,对医院按固定价格给予补偿支付。

在这种补偿方式下,可以从经济上激励医院以低于固定价格的费用来提供医疗服务,这样可以保留固定价格与成本之间的差额。

如果医院治疗患者的费用超过了该患者的DRGs价格,则医院将自身承担其相应的经济损失[4]。

由于实行DRGs确实能起到缩短平均住院天数、控制住院费用的效果,因而被各国政府和卫生管理界公认为是比较先进的医院效率质量控制制度。

目前,世界上已有许多国家引进和修改DRGs编码以适合本国医疗卫生管理的需要。

如英国开发了健康资源分组（HealthResourceGroups,HRG）；加拿大和法国在美国HCFA-DRGs7.0版的基础上开发了加拿大版本和法国版本（GHM）。

1992－1996年,澳大利亚在此基础上开发了AN-DRGs系统（AustralianNationalDiagnosisRelatedGroups）,并每年进行修订,1999年AN-DRGs被更为完善的AR-DRGs（AustralianRefinedDiagnosisRelatedGroups）替代。

德国在澳大利亚的AR-DRGs系统的基础上,推出了自己的G-DRGs系统,并于2003年在部分医院进行了试点,计划于2007年全境实施统一的G-DRGs费用偿付制度[2]。

　　2探讨国外实施DRGs的经验

发达国家在实施DRGs方面起步较早,累积了一定的理论和实践经验,值得国内研究者学习和探讨。

关于实施DRGs的优越性,国内学者阐述较多。

如李氏等[3]指出,DRGs有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。

同时,有效地降低了医疗保险机构的管理难度和费用,有利于宏观预测和控制医疗费用,为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

当然,国外在实施DRGs的过程中,其不足之处也逐渐暴露出来,包括：

某些DRGs分类补偿不足的疾病变得就医难,医院之间出现推诿现象；抑制医院采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目,一定意义上不利于临床医学的创新发展；医院注重控制医疗资源,放松医疗质量控制,导致医疗资源使用不足的问题,该用的贵重特效药不用,该用的贵重检查治疗手段不用,贻误了最佳治疗时机,影响了疗效,医患纠纷增加；医院会设法将患者的诊断有意地向赔偿高的DRGs组转移,会设法分解患者的住院次数,会更多地依赖社区和康复服务等[3]。

关于国外实施DRGs的经验和教训,相关的论述也不少。

如周氏等[5]指出,德国DRGs付费制度的实施和推进主要采取以下措施：

选择适合德国应用的G-DRGs系统,在全国范围内推行统一的DRGs编码,成立DRGs研究中心。

其主要特点有：

全国使用统一的DRGs编码；在适用范围上,DRGs系统几乎适用于所有的患者,包括48h内出院的患者或者长期住院的患者；在病种的覆盖上,除精神疾病外,DRGs系统几乎覆盖所有的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种；在疾病分类及编码上,采用内外科分离,并充分考虑并发症等因素；根据健康保险改革法案确定的目标,最终实现权重系数全境统一、基础付费标准各州统一。

此外,实施过程中存在试点医院的费用超支情况仍较为普遍和实行专项付费的特殊病种数太少等问题。

马氏等[6]认为,韩国的DRGs是在耶鲁大学改良版DRGs基础上建立的,是一个混合支付制度,通过基本成本的补偿和预付相混合,以使支付更加有效。

并介绍韩国实施DRGs初步改革所取得的部分经验与教训,指出建立完善的质量监控信息是实施DRGs改革的前提,DRGs支付标准应包含所有医疗服务,我国也可以采用韩国改革方式逐步完成按病种付费的改革。

范桂高编译的《匈牙利建立在DRG基础上的理财制度》一文,就DRGs在匈牙利医院引入后对床位供应与使用的影响等作分析介绍,指出匈牙利实行DRGs后,出现了较前每个患者的疾病诊断中多了条目,且患者的主要诊断在分类上倾向于向DRGs分类中收费最高的靠,尽管入院时并非这个诊断。

在支付方面,匈牙利变通为少于某最低天数,医院得一较少的补偿,过某一最高限定,按天数每天给少量津贴[7]。

　　3对我国引进DRGs的探讨

由于国内也面临医疗费用支出日益高涨的困扰,我国一些学者开始积极探讨用国外DRGs分组方案对我国病例进行分组的可行性,并进行结合我国国情的DRGs探索性研究。

中国对DRGs制度的研究最早始于20世纪80年代末北京协和医院对2年内住院患者的DRGs分类方法的研究[2]。

20世纪90年代初,北京市医院管理研究所联合了北京地区10家三级综合性医院,引进美国DRGs的最新版本AP-DRGsⅧ,统计了10家医院1991年5月－1992年4月的10万份出院病例,研究了影响北京地区出院病例平均住院天数和例均费用的10个因素,并分析了医院医疗服务的经济收入及资源分配情况,探讨DRGs在北京地区医院管理的可行性研究[8]。

简氏等[9]利用澳大利亚AR-DRGs的分组原理,对北京市8家三级综合公立医院2003－2005年出院病例首页数据进行分组,以医疗费用和住院时间为基础构建绩效评价指标,对医院整体服务绩效进行评价,认为引入DRGs有利于绩效评价指标的标准化,从而使评价结果更加可靠。

关于我国实行DRGs的可行性研究,朱氏[10]认为,从统计学角度来看,国外DRGs在我国应用是可行的。

并结合我国医院的现状及运行特点,提出在我国现阶段研究和实施结合我国国情的DRGs需要考虑信息系统的统一完善、医疗资源消耗的度量、疾病严重程度的度量、统计学方法的选择、支付标准的制定及临床诊疗规范的建立等因素。

官氏等[4]通过对美国医疗保险DRGs支付方式的分析和评价,指出了我国医疗保险支付方式选择的思路：

以总额预付制为基础,进行预付制与后付制的有机组合；根据医疗服务的多样性应用多种支付方式；建立医疗保险价格体系；建立质量评估监测体系,结合质量校正系数调整给付费用。

李氏等[3]认为,由于我国内地人力成本在患者费用中所占的比重明显偏低,药品和医用材料所占比重过高,患者费用所表现出来的统计规律很可能与海外的情况有显著的差异。

对某些疾病,我们可能不得不提出我国细化DRGs分组的特殊方案,这就要求详细了解患者的治疗过程、费用成本分析和更为细致的原始数据。

我国大量的自费患者和自费项目如何纳入DRGs的赔付体系也是我国医疗付费制度改革必须面对的特殊问题。

同时,强调制定符合我国国情的DRGs,对控制社会卫生费用不断上涨、提高医疗服务质量、规范医疗行为、合理补偿医院等方面具有重要的现实意义。

此外,韦氏等[11]系统探讨了国内DRGs的统计方法和意义,认为所采用的统计方法各有优缺点,应该有针对性的选用,指出我国应该重视和大力发展DRGs及其统计方法。

徐氏等[12]预言,政府部门积极推动、医疗保险机构的支持、医院控制成本的需要、患者的拥护等因素必将促使中国实行DRGs支付制度。

　　4国内临床医疗DRGs分组研究

在学习和借鉴国外DRGs相关研究和经验,并探讨我国引进DRGs的可行性的同时,国内的一些研究和医疗机构着手开展临床医疗DRGs分组相关研究工作,并取得了初步的成果。

早在1994年,王氏等[13]按AP-DRGsⅧ的方法,对北京地区大型综合医院及儿童医院的新生儿病例进行DRGs分组,分组的结果提示DRGs分组方案对该课题的新生儿病例基本上可行。

付氏等[14]通过采用病例组合DRGs方法,对剖宫产进行类似DRGs分组,建立北京地区剖宫产类似DRGs分组模型,提出针对剖宫产的医疗保险、公费医疗付费模式考虑类似DRGs分组的预定额支付方案,以达到降低剖宫产率、控制剖宫产费用上涨的目的。

高氏等[15]利用DRGs病例组合方法,对1995－2000年云南省5所综合性医院收治的消化系统疾病住院患者进行分组,经过统计分析共形成80个DRGs组合和相对应住院费用标准。

何氏等[16]应用自动交互检测方法（AutomaticInteractionDetector,AID）,对浙江省住院患者进行病例组合研究,结果表明,对浙江省住院患者建立覆盖常见病种的包含266个组合的DRGs是合理的。

高氏等[17]基于重庆市两所医院1969例卒中患者资料,采用决策树模型分类与回归树算法（ClassificationandRegressionTrees,CART）,形成我国卒中住院患者病例组合分类规则,并以国外卒中患者病例组合方案作为对照,建立卒中患者住院费用的多元统计模型,评价了两种病例组合模型对卒中患者住院费用的解释效果。

王氏等[18]的研究表明,循环系统疾病的DRGs分组具有临床的相关性和可操作性,同时强调,研究美国的DRGs并不是要完全照搬,而是要通过引进DRGs的思想,运用这种分类方法来分析我国的具体情况,对我国目前存在的问题进行改进,最终研制出适合我国的DRGs分类系统。

综上,我国面临着医疗费用不合理增长及如何有效控制的问题,国内DRGs相关的研究也日益受到重视,但必须指出的是,目前的研究工作多数限于介绍国外相关经验,或进行基本的理论探讨,尚存在很多不足之处,如与医疗保险支付紧密结合的实质性工作尚未大量开展,也缺少相应的政策支持。

尤其是在中医药临床方面,DRGs相关的研究基本属于空白状态。

这些都是我们今后研究工作中急需对待的问题。

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