抗凝药物合理应用.ppt

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山东省立医院临床药学科张雅慧2015.9.19,抗凝药物临床合理应用,（动脉-高流速、静脉-低流速）,血小板,血流,动脉,TM,PGI2,血栓形成机制,DVT+PE=静脉血栓栓塞性疾病（VTE）,血栓形成是很多疾病的重要环节,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性途径,外源性途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,DunnCJ,etal.Drugs.2000（60）1:

203-237,ATIII+Xa+IIa（1:

1ratio）,普通肝素,1930s,ATIII+Xa,静脉间接Xa抑制剂,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制剂,2004,ATIII+Xa+IIa（XaIIa）,低分子量肝素,1980s,II,VII,IX,X（ProteinC,S）,华法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制剂,2008,IIa,静脉直接凝血酶抑制剂,1990s,抗凝药物,直接,间接,口服,非口服,VK拮抗剂,重组水蛭素比伐卢定阿加曲班,肝素类低分子肝素类磺达肝癸钠,利伐沙班阿哌沙班达比加群酯,多靶点,单靶点,常见抗凝药物,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶III,内源性凝血途径,肝素类抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426,戊糖,组织因子,抗凝血酶III,内源性凝血途径,肝素类抗凝机制,普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素（LMDH）平均分子量4000-5000d抗Xa大于抗IIa活性,戊糖分子量1728d只有抗Xa活性,肝素类抗凝药物的作用机制示意图,ACCP7.Chest.2004;126:

188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19

（2）:

137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:

688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:

1152-1175,肝素类的药效学特征,苏定冯，陈丰原。

心血管药理学。

北京：

人民卫生出版社，2010:

522,肝素类的药动学特征,不同的商品制剂其生产工艺不同，抗a活性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效，同一疗程中不能互换！

外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426,组织因子,华法林,内源性凝血途径,华法林作用机制,华法林作用机制,华法林药学特征,起效缓慢,治疗窗窄,与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响,预防及治疗：

口服第13天34mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量每天2.55mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达23）,华法林的用法用量,对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。

不足：

需频繁监测INR影响因素多依从性差.,华法林临床应用特点,优势：

服用方便疗效确定价格低廉,新型口服抗凝药（NOACs）作用机制,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AdaptedfromBatesBrJHaematol2006,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）,口服IIa因子抑制剂达比加群（Dabigatran）,18,NOCAs的药学特征,利伐沙班的用法用量,达比加群酯的用法用量,两种规格：

150mg，110mg成人：

150mgbid存在出血风险：

年龄大于75岁，中度肾功能不全、抗血小板药物联合治疗等：

110mgbid80岁及以上老年人：

110mgbid,药物评价时应注意哪些问题？

相似的药物，不同的适应证和推荐级别,肝素类药物的适应证,达比加群,利伐沙班,NOACs（NewOralanticoagulants）,NOACs（NewOralanticoagulants）,利伐沙班,达比加群,ACCP9指南：

1.VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择,KearonCetal.CHEST2012;141

（2）（Suppl）:

e419Se494S,对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗（1B）或利伐沙班。

对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝（1B）对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝（2B）对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝（1B；如高出血风险2B）,推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素（2C）或皮下注射普通肝素（2B）,中国血管外科杂志（电子版）2013年3月第5卷第1期ChinJVascSurg（ElectronicVersion），March2013，Vol5，No1,2.DVT治疗领域,3.房颤卒中预防领域,EuropeanHeartJournal2012-doi:

10.1093/eurheartj/ehs253,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便,与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生,NOACs无需监测INR,鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的,相似的药物，特殊人群中应用不同,特殊人群-肾功能不全,特殊人群中的使用,肝功能不全,LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整利伐沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者达比加群酯房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用华法林禁用于严重肝功能不足及肝硬化,既往有HIT病史患者禁用肝素及LMWH可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠不能与血小板因子4结合不与来自型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应,特殊人群中的使用,特殊人群中的使用,相似的药物，用药过量时处理方式不同,肝素&LMWH鱼精蛋白肝素：

1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素依诺肝素（克赛）8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100AxaIU8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白低分子肝素（速碧林）0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗a活性的低分子肝素低分子肝素（齐征）：

1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品,药物过量时的解救,鱼精蛋白：

1mg：

0.1ml：

100抗肝素单位,华法林Vitk1磺达肝癸钠（安卓）外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换利伐沙班用药过量：

活性炭；出血：

停药，对症处理，重组因子a利伐沙班停药，对症处理，重组因子a、凝血因子、,药物过量时的解救,可能的药物相互作用,药物相互作用,从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点。

当国际化标准比值（INR）小于2.5时即可直接开始应用NOACs；若INR大于2.5，则需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考虑开始使用NOACs。

使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝NOACs向华法林过渡时，二者需重叠应用直至INR达到目标值才能停NOACs，一般需510天。

治疗中的药物转换,选择哪种药物？

我院现有VTE预防药物品种,谢谢！