中医治未病实践指南 肺胀瘥后防复公开征求意见稿.docx

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中医治未病实践指南肺胀瘥后防复公开征求意见稿

中华中医药学会标准

T/CACM×××—201×

中医治未病实践指南

肺胀瘥后防复

Lungdistensiontopreventrecurrence

（稿件类型：

公开征求意见稿）

（本稿完成时间：

2017年9月20日）

2017-××-××发布2017-××-××实施

中华中医药学会发布

目次

前言……………………………………………………………………………………………………………II

引言……………………………………………………………………………………………………………III

1摘要…………………………………………………………………………………………………………1

1.1干预原则………………………………………………………………………………………………1

1.2主要推荐意见…………………………………………………………………………………………1

2简介…………………………………………………………………………………………………………1

3概述…………………………………………………………………………………………………………1

3.1定义……………………………………………………………………………………………………1

3.2流行病学资料…………………………………………………………………………………………2

4临床特点……………………………………………………………………………………………………2

4.1病因……………………………………………………………………………………………………2

4.2表现……………………………………………………………………………………………………2

4.3辅助检查………………………………………………………………………………………………3

5判定标准……………………………………………………………………………………………………3

5.1中医判定标准…………………………………………………………………………………………3

5.2西医判定标准…………………………………………………………………………………………3

6中医药干预推荐方案………………………………………………………………………………………5

6.1干预的原则和方法……………………………………………………………………………………5

6.2主要结局指标…………………………………………………………………………………………5

6.3注意事项………………………………………………………………………………………………5

6.4指导患者自我护理……………………………………………………………………………………5

6.5推荐方案………………………………………………………………………………………………5

附录A（规范性附录）呼吸操锻炼…………………………………………………………………………13

A.1呼吸导引………………………………………………………………………………………………13

A.2六字诀呼吸操…………………………………………………………………………………………13

参考文献………………………………………………………………………………………………………15

表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷…………………………………………………………………3

表2慢阻肺患者自我评估测试问卷…………………………………………………………………………4

表3气流受限严重程度的肺功能分级………………………………………………………………………4

表4慢阻肺的综合评估………………………………………………………………………………………4

前  言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由中华中医药学会提出并归口。

本标准由辽宁中医药大学附属第二医院负责起草，天津中医药大学附属第二医院、河南中医学院第一附属医院、浙江省中医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第四医院参加起草。

本标准主要起草人：

于雪峰、魏葆琳、曲妮妮、余学庆、杨珺超、封继宏、徐靖华、李丁蕾。

引  言

1.肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，致肺气胀满，不能敛降的一种病证[1]。

临床表现为胸部胀满，憋闷如塞，气促喘息，咳嗽痰多，烦躁，心悸，唇甲紫绀，面色晦暗，脘腹胀满，肢体浮肿等。

重者可出现神昏、惊厥、喘脱等危重证侯。

常见于西医的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。

慢性阻塞性肺疾病目前居全球死亡原因的第4位，根据世界银行/世界卫生组织的研究，至2020年，慢性阻塞性肺疾病将居世界疾病经济负担的第5位。

在我国，本病同样是严重危害人民群体健康的慢性呼吸系统疾病，40岁以上人群患病率达8.2%。

由于患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，因此，如何预防慢性阻塞性肺疾病的发生、发展，已成为一个重要的公共卫生问题。

将“治未病”理论应用于慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗，制定中医治未病实践指南-肺胀瘥后防复，将在防止疾病进一步加重、减轻患者病痛、减少社会经济负担、促进中医“治未病”理论的发展等方面有着重大而深远的意义。

2.以“治未病”理论为基础，将“瘥后防复”思想引入慢性阻塞性肺疾病稳定期的防治，制定中医治未病实践指南-肺胀瘥后防复，旨在达成行业共识，达到提高稳定期患者生活质量，减轻患者经济负担，“以人为本”促进现代医学模式转变，提升中医“治未病”的理论内涵和实践价值，彰显中医药特色优势及推动中医药学术发展的目的。

中医治未病实践指南肺胀瘥后防复

1摘要

1.1干预原则

中医治未病干预肺胀瘥后防复主要是针对肺胀稳定期的干预措施，对于肺胀稳定期从肺脾肾三脏气、阴方面虚损进行论治，兼有痰浊、血瘀，确立干预方案，其干预总的原则为益气、滋阴、补肺、健脾、滋肾、化痰、活血祛瘀；中医干预肺胀包括内治法与外治法。

内治法包括口服中药汤剂、膏方、体质食疗等；外治法包括穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、针刺、督灸、呼吸操锻炼等。

建议肺胀稳定期采用内外同治疗法进行干预，从而减少疾病急性加重次数，降低复发率和复发程度，改善患者生活质量。

1.2主要推荐意见

1.2.1肺胀稳定期，可采用中医内外同治疗法进行干预。

1.2.2内治法包括采用中药汤剂、膏方及体质食疗方法。

1.2.3外治法包括采用穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、针刺、督灸、呼吸操锻炼等。

2简介

《中医治未病实践指南肺胀瘥后防复》（以下简称《指南》）简介如下：

2.1本《指南》制定的目标

根据现有的临床证据、古代文献证据及临床专家经验和共识，制定出临床实用性较强的肺胀瘥后防复中医治未病实践指南。

2.2本《指南》制定的目的

制定指南的主要目的是将中医“治未病”中“瘥后防复”的理论思想引入其中，结合现代医学的最新研究进展和专家共识，推荐具有中医特色和疗效优势的诊疗方法，促进专业医生规范进行肺胀稳定期中医临床实践活动，提高患者防治肺胀的认识。

本指南主要针对肺胀稳定期方药及特色疗法为主要内容的诊断、治疗及注意事项，供专业医生使用。

2.3本《指南》适用人群及机构

适用于中国范围内从事中医呼吸专业医疗工作者，医学院校教师及学生。

应用机构包括中国各级医院中医呼吸内科门诊部或住院部，有中医专业医师的基层、社区、医院，有中医专业的大学或学院、各中医相关的科研及评价机构。

2.4本《指南》适用的疾病范畴

本指南适用于肺胀（慢性阻塞性肺疾病稳定期），属于中医治未病中“瘥后防复”范畴。

3概述

3.1定义

3.1.1肺胀

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证[1]。

临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息气促，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。

严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

本病多因久病肺虚、痰浊潴留、复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。

病变首先在肺，继则累积脾肾，后期及心。

病性多属本虚标实，多由气虚、气阴两虚、发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物。

病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象。

常见于西医的慢性阻塞性肺疾病。

3.1.2慢性阻塞性肺疾病[2]

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关。

3.2流行病学资料

慢阻肺是一种全球性患病率和病死率较高的重要疾病。

近些年发病情况已在全球引起重视。

我国于1992年，对北京、辽宁、湖北3地农村地区的15岁及以上的人群调查中本病患病率平均为3%，湖北和辽宁分别为1.8%和1.6%，而北京地区高达4.5%,估计全国有2500万例慢性阻塞性肺疾病患者。

40岁以上人群患病率在8.2%。

上海城区60岁以上人群患病率为11.9%;农村地区为15.2%。

我国城市人口十大死因中,呼吸疾病（主要是慢阻肺）占13.89%,居第4位；农村占22.04%,居第1位。

全国每年因慢阻肺死亡者达100万例[3]。

慢阻肺的危险因素主要包括吸烟、空气污染、职业暴露、营养、社会经济状况、性别、体质类型（过敏症等），以及可能的遗传因素。

在诸多危险因素中，吸烟（特别是主动吸烟）被认为是本病的最重要的危险因素，吸烟者中大约有10%一15%的人会惟患慢阻肺[4]。

遗传流行病学研究结果显示慢阻肺发病具有典型的多基因遗传特点:

发病有家族聚集倾向,患者各级亲属的发病率高于群体发病率,但不符合任何一种单基因遗传方式；随着亲属级别的降低,患者亲属的发病风险迅速减少；同卵双生子的同病一致率高于异卵双生子。

而多基因性状-肺功能在亲属对之间的相关性大于非亲属对，它的变异同时受遗传基础和环境因素制约，而且后者的影响更显著。

遗传流行病学的证据进一步证明，本病作为一种多基因疾病是可以预防的，只要尽量避免暴露于典型的环境危险因素中，如吸烟、职业性粉尘接触等，就可以保持健康的肺功能水平[5]。

4临床特点

4.1病因

肺胀的发生多因久病肺虚，致痰瘀潴留，肺气壅滞，肺不敛降，气还肺间，胸膺胀满而成，并逐渐损及脾肾及心，每因复感外邪及内伤因素诱使病情发作或加剧。

病机因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病，且早期以痰浊为主，逐渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患[1]。

4.2表现

肺胀稳定期是指经治疗后患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前状态。

肺胀稳定期中医多见肺脾气虚、肺肾气虚、肺气虚、肺肾气阴两虚、痰瘀阻肺、痰浊等证型，中医证候诊断标准参照《中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）》[6]。

4.2.1肺脾气虚证：

咳嗽声低，气短而喘，吐痰清稀，食少，腹胀，便溏，舌淡苔白滑，脉弱。

4.2.2肺肾气虚证：

呼多吸少，咳嗽无力，动则尤甚，吐痰清稀，声低自汗，或尿随咳出，舌淡紫，脉弱。

4.2.3肺气虚证：

肺气虚弱，以咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，吐痰清稀，声低，或有自汗，畏风，舌淡，脉弱。

4.2.4肺肾气阴两虚证：

咳嗽痰少，或痰中带血，咽干或声嘶，腰膝酸软，体瘦，骨蒸潮热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数。

呼多吸少，咳嗽无力，动则尤甚，吐痰清稀，声低自汗，或尿随咳出，舌淡紫，脉弱。

4.2.5痰瘀阻肺证：

瘀血痰浊蕴阻于肺，以咳嗽气喘，胸闷刺痛，吐痰多或痰中夹血，口唇紫绀、舌下脉络迂曲，舌淡紫，苔腻，脉弦滑或弦涩。

4.2.6痰浊证：

痰湿蕴结，肺气阻滞，以胸闷，咳嗽气喘，吐白痰量多，苔白滑腻，脉弦滑。

4.3辅助检查

4.3.1肺功能检查

尤其是通气功能检查对慢阻肺诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。

第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，提示为不能完全可逆的气流受限。

4.3.2胸部影像学检查

4.3.2.1X线胸片检查：

发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现。

4.3.2.2胸部CT检查：

对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。

4.3.3血气分析检查

可以协助诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。

5判定标准

5.1中医判定标准

辨证参照《中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）》[6]即可诊断。

5.2西医判定标准

5.2.1慢阻肺疾病诊断

根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析确定。

任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。

肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。

5.2.2慢阻肺病程分期

稳定期：

经治疗后，患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

急性加重期：

在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变慢性阻塞性肺疾病的日常基础用药。

通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

5.2.3慢阻肺的综合评估

慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。

5.2.3.1症状评估　

采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（breathlessnessmeasurementusingthe

modifiedBritishMedicalReseachCouncil，mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（表1），或采用慢阻肺患者自我评估测试（COPDassessmenttest，CAT）问卷（表2）进行评估。

表1　改良版英国医学研究委员会呼吸问卷

呼吸困难评价等级

呼吸困难严重程度

0级

只有在剧烈活动时感到呼吸困难

1级

在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

2级

由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

3级

在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气

4级

因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难

表2　慢阻肺患者自我评估测试问卷（分）

（1）我从不咳嗽

我总是在咳嗽

□

（2）我一点痰也没有

我有很多很多痰

□

（3）我没有任何胸闷的感觉

我有很严重的胸闷感觉

□

（4）当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉

当我爬坡或上一层楼梯时，感觉严重喘不过气来

□

（5）我在家里能够做任何事情

我在家里做任何事情都很受影响

□

（6）尽管我有肺部疾病，但对外出很有信心

由于我有肺部疾病，对离家外出一点信心都没有

□

（7）我的睡眠非常好

由于我有肺部疾病，我的睡眠相当差

□

（8）我精力旺盛

我一点精力都没有

□

合计得分

□□

注：

数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，每个问题只能标记1个选项。

5.2.3.2肺功能评估　

应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。

慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级（表3）。

表3气流受限严重程度的肺功能分级

肺功能分级

气流受限程度

FEV1占预计值%

Ⅰ

轻度

≥80%

Ⅱ

中度

50%～79%

Ⅲ

重度

30%～49%

Ⅳ

极重度

＜30%

注：

为吸入支气管舒张剂后的FEV1值

5.2.3.3急性加重风险评估　

上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。

5.2.3.4综合评估

目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法，mMRC分级≥2级或CAT评分≥10分表明症状较重，通常没有必要同时使用2种评估方法。

临床上评估慢阻肺急性加重风险也有2种方法：

①常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险；②根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高风险。

当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。

（表4）

表4慢阻肺的综合评估

组别

特征

肺功能分级

（级）

急性加重

（次/年）

呼吸困难分级（级）

CAT评分

（分）

风险

症状

A组

低

少

Ⅰ～Ⅱ

＜2

＜2

＜10

B组

低

多

Ⅰ～Ⅱ

＜2

≥2

≥10

C组

高

少

Ⅲ～Ⅳ

≥2

＜2

＜10

D组

高

多

Ⅲ～Ⅳ

≥2

≥2

≥10

6中医药干预推荐方案

6.1干预的原则和方法

6.1.1中医内外同治疗法干预肺胀瘥后防复的原则

中医治未病干预肺胀主要是针对肺胀稳定期的干预措施，对于肺胀稳定期从肺脾肾三脏气、阴方面虚损进行论治，确立干预方案，其干预总的原则为益气、滋阴、补肺、健脾、滋肾、化痰、活血祛瘀。

6.1.2中医内外同治疗法干预肺胀瘥后防复的方法

6.1.2.1内治法：

内治法包括口服中药汤剂、膏方、体质食疗等。

6.1.2.2外治法：

外治法包括穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、针刺、督灸、呼吸操锻炼等。

6.2主要结局指标

6.2.1中医药干预肺胀瘥后防复的主要结局指标

中医内外同治疗法干预肺胀稳定期能改善患者咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、乏力等症状。

主要结局评价指标可采用慢阻肺急性加重发生次数、程度和持续时间、临床症状评价、呼吸困难评分、六分钟步行距离评价及CAT问卷。

中医证候疗效标准[7]：

按治疗前后证候积分值的变化评定疗效。

临床控制：

证候积分减少≥95%；显效：

证候积分减少≥70%且<95%；有效：

证候积分减少≥30%且<70%；无效：

证候积分减少不足30%。

6.2.2卫生经济学评估

减少慢阻肺急性加重次数，减轻急性加重程度，减轻患者经济负担。

6.2.3患者耐受性和生活质量评价

在干预措施中，内治法采用口服中药汤剂、食疗、膏方，干预对象对中医的信任度高，干预对象具有良好的依从性，其生活质量得到提高。

6.2.4不良反应和安全性评价

中药均为经典方剂，不良反应少，外治法在指南一致性评价中未发生不良事件，指南治疗方法安全可靠。

6.3注意事项

肺胀患者病程较长，肺功能进一步下降，肺胀瘥后防复干预疗程也应终身多次实施。

6.4指导患者自我护理

6.4.1建议伴有低氧血症患者家庭氧疗。

6.4.2坚持呼吸功能锻炼。

6.4.3注意营养均衡。

6.4.4嘱其戒烟。

6.4.5适当锻炼、避免感冒。

6.5推荐方案

6.5.1中药汤剂口服

6.5.1.1肺脾气虚证（可选择其一或两种联合治疗）

（1）补中益气汤人参，黄芪，白术，当归，柴胡，升麻，陈皮，甘草；水煎服，150ml日2次口服。

疗程24周。

【推荐】

推荐意见：

选择性推荐，补中益气汤适用于肺脾气虚证

推荐强度：

强推荐

证据质量：

中等质量

现代文献证据：

3个Ⅱ级RCT研究[8-10]

古代文献证据：

《内外伤辨》卷中《中华医典》电子版（中医古籍文献证据质量分级：

一级）[11]

（2）六君子汤人参，白术，茯苓，炙甘草，陈皮，半夏。

水煎服，150ml日2次温服。

疗程12周。

【推荐】

推荐意见：

选择性推荐，六君子汤适用于肺脾气虚证。

推荐强度：

强推荐

证据质量：

中等质量

现代文献证据：

3个Ⅱ级RCT研究[12-14]，1个Ⅴ级观察性研究[15]

古代文献证据：

《校注妇人良方·疮疡门》卷二十四《中华医典》电子版（中医古籍文献证据质量分级：

二级）[11]

（3）参苓白术散莲子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，白茯苓，人参，甘草，白术，山药。

水冲服，150ml日2次口服。

疗程12周。

【推荐】

推荐意见：

选择性推荐，肺脾气虚证适用。

推荐强度：

强推荐

证据质量：

中等质量

现代文献证据：

1个Ⅱ级RCT研究[16]

古代文献证据：

《太平惠民和剂局方》卷三《中华医典》电子版（中医古籍文献证据质量分级：

一级）[11]

6.5.1.2肺肾气虚证

（1）金匮肾气汤熟地，茯苓，山药，山萸，泽泻，丹皮，附子，肉桂，牛膝，车前子。

水煎服，150ml日2次早晚分服。

疗程4周。

【推荐】

推荐意见：

不确定性意见。

推荐强度：

弱推荐

证据质量：

低质量

现代文献证据：

1个Ⅱ级RCT研究[17]

古代文献：

《太医院秘藏膏丹丸散方剂》卷二《中华医典》电子版（中医古籍文献证据质量分级：

二级）[11]

（2）人参补肺饮人参，麦冬，五味子，天冬，薏苡，黄芪，百合，炙甘草。

水煎服，150ml日2次口服。

疗程4周。

【推荐】

推荐意见：

推荐使用，肺肾气虚证适用。

推荐强度：

强推荐

证据质量：

高质量

现代文献证据：

参考指南[18]

古代文献：

《症因脉治》卷二《中华医典》电子版（中医古籍文献证据质量分级：

二级）[11]

6.5.1.3肺气虚证

（1）玉屏风散黄芪，白术，防风。

水冲服，150ml日2次口服。

疗程8周。

【推荐】

推荐意见：

推荐适用，推荐肺气虚证适用

推荐强度：

强推荐

证据质量：

低质量

现代文献证据：

3个Ⅱ级RCT研究[19-21],1个Ⅴ级观察性研究[22]

古代文献证据：

《丹溪心法》卷三《中华医典》电子版[11]

（2）人参养肺汤黄芪，人参，白茯苓，瓜蒌根，杏仁，皂角子，半夏。

水煎服，150ml日2次口服。

疗程4周。

【推荐】

推荐意见：

选择性推荐，推荐肺气虚证适用

推荐强度：

强推荐

证据质量：

高质量

现代文献证据：

参考指南[18]

古代文献证据：

《太平惠民和剂局方》卷四《中华医典》电子版[11]

6.5.1.4肺肾气阴两虚证

（1）人参补肺汤人参，黄芪，白术，茯苓，陈皮，当归，山茱萸肉，山药，麦门冬，甘草（炙），五味子，熟地黄，牡丹皮。

水煎服，150ml日2次口服。

疗程4周。

【推荐】

推荐意见：

推荐使用，肺肾气阴两虚证适用。

推荐强度：

强推荐

证据质量：

高质量

现代文献：

参考指南[18]

古代文献：

《证治准绳·疡医》卷二《中华医典》电子版

（2）生脉散人参，麦冬，五味子。

水冲服，150ml日2次口服。

疗程12周。

【推荐】

推荐意见：

选择性推荐，肺肾气阴两虚证适用

推荐强度：

强推荐

证据质量：

低质量

现代文献证据：

1个Ⅱ级RCT研究[23],1个Ⅴ级观察性研究[24]

古代文献：

《医学启源》卷一《中华医典》电子版[11]

6.5.1.5痰瘀阻肺证

三子养亲汤合桃红四物汤紫苏子，白芥子，莱菔子，桃仁，红花，熟地，当归，白芍，川芎。

水煎服，150ml日2次温服。

疗程4周。

【推荐】

推荐意见：

选择性推荐，痰瘀阻肺证适用。

推荐强度：

弱推荐

证据质量