会诊记录单模板.doc

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会诊记录单

患者姓名

性别

年龄

入院时间

申请会诊科室

病区

床号

住院号

拟邀请会诊医院及科室名称

拟邀请医师

名称

患者简要病情及

治疗情况

申请会诊理由

及目的

申请会诊科室医师及科主任签名、日期

主管医师签名：

年月日

主治以上医师/科主任签名：

年月日

申请会诊时间

年月日

会诊医院名称

会诊科室名称

会诊科室医师

意见及建议

会诊医师

签名及日期

会诊医师签名：

会诊时间：

年月日

备注

注：

院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。