医院病历质量控制与评价.docx
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医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价健全病案质量管理体系，为了进一步加强医院病案质量管理，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控病案质量评审小组、
（一）、医院病案管理委员会：
由病案室、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务科护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、院病历质量管理小组：
（1）人员组成
组长：
x
副组长：
x
成员：
x
院病历质控主管：
备注：
每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评1
阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）
（2）、病历评审小组工作职责
病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版）》，《环县人民医院门
（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管
工作职责
①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务
①抽查归档病历质量：
每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
2
③现病历检查：
对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。
⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作。
⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（1）人员组成
外科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
骨科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
内科病历质量管理小组
3
组长：
x
成员；x
质控员：
儿科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
感染科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
急诊科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
妇产科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
麻醉科病历质量管理小组：
组长：
x
成员；x
4
韩旭：
x
质控员：
x
中医科病历质量管理小组
组长：
x
成员；x
质控员：
x
（2）科室病历质控小组工作职责
①、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
②、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
③、对执行十三项核心制度情况进行检查。
④、对各项护理制度执行情况进行检查。
⑤、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
⑥、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
⑦、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
具体职责分工：
5
组长职责：
在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作
成员职责：
①、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。
②、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20%,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。
③、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。
科室质控员的职责和要求：
①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；
②科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；
③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：
各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真6
检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：
医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：
医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：
入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
7
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。
内容必须包括：
病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：
主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。
副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见（包括体检及相关辅助检查）、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
8
13、沟通记录：
住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗（包括手术、）或患者欠费时，第三次为出院时。
如遇特殊情况，应及时记录。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：
门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：
主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：
现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;
（3）体检：
有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
（4）其他：
必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
（5）诊断：
有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：
应正确及时。
9
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：
应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：
凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行2013版《x县人民医院住院病历质量评分标准》，《急诊留观病历质量考核标准》，《x县人民医院运行病历质量评价标准》，《x县人民医院门（急）诊病历质量考核评分
标准》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，进行评分。
2、实施病历质量单项否决。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
10
2、按照我院制定的“门诊病历书写规范”进行检查。
医务科将不定时对门诊医师书写的病历进行检查，扣分<10分的为合格病历；扣分在10分以上为不合格病历，将处罚当事医师100元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
14项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为10％，终末病历40份以下的科室抽5份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率达90%以上。
出现乙级、丙级病历为不合格病历，出现1份乙级病历扣主管医师100元，出现1份丙级病历扣主管医师200元，扣罚科室绩效工资200元。
并限期整改，若未及时整改者，扣罚科室400元。
每月科室出现3份以上乙级病历扣科主任30元，每月科室出现1份丙级病历扣科主任50元。
运行病历的评分标准与归档病历一致，医院病案质量管理小组，将每月不定时对全院的运行病历进11
行抽查。
扣分<10分的为合格病历；扣分超过10分的为不合格病历，将处罚科室100元。
并限期整改，若未及时整改者，扣罚科室200元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：
每月病案质量评审小组病历评审时，评出优秀的病案，每份奖励100元。
奖励情况见医院简报。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务科或护理部。
每份病历超过期限1日扣主管医师100元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务科及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。
对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室100元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
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八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：
必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：
从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一病案质量单项否决内容
一、单项否决丙级
1、首页空白。
2、缺入院记录
3、缺首次病程记录。
4、抢救病人无抢救记录。
5、死亡病人无死亡病历讨论记录。
6、无三级查房记录。
7、危重病人无危重病历讨论记录，死亡病人无死亡讨论记录及危重讨论记录。
8、无手术同意书或无签名。
9、无麻醉同意书或无签名。
10、无麻醉记录单。
11、无手术记录。
12、出院病人无出院记录。
13、死亡病人无死亡记录。
14、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录。
15、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录。
16、篡改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
13
17、使用无电子签名的计算机word文档打印的病历。
18、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名。
19、缺患方签名的知情同意书。
二、单项否决乙级
1、由实习医师代替住院医师书写入院记录。
2、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。
3、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录。
4、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）
5、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、无交（接）班记录。
7、会诊病人无会诊记录（会诊单）。
8、输血病历中无输血前评估及输血疗效评价。
9、无手术风险评估表、手术安全核查表。
10、无按规定手术应经过审批或授权的记录。
11、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。
12、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。
13、在病历中模仿或代替他人签名。
14、违规涂改病历。
附件二住院病历质量评分标准（2013版）
项分基本要求扣分标准扣分分值目值单项否决（丙级病、首页空白。
基本项目填写完整准确。
1、10病12案、门（急）诊诊断、出院历）14
分、门（急）诊诊断填写错误或漏填3首分诊断、医院感染名称、病理2诊断、损伤、中毒的外部原页分、入院诊断填写错误或漏填33因、手术、操作名称等需写分、出院诊断填写错误、漏项34英文诊断要有中英文全称，分、主次诊断选择错误35对照。
项分/6、出院次要诊断中有重要遗漏2、出院诊断确切、依据充3项分/7、出院诊断名称填写不全2分，主次排列有序。
准标分类照国际疾病8、诊断未、按照国际疾病分类标）进行正确分ICD-1进行正确分类、诊断符合情况未按实际情况填、入院时情况、出院情1、入出院情况填写错误或遗按要求填写主要病理诊断未填有病理报告1血型HbsA药物过敏或填写不输血反应HIV-AHCV-A1、药物过敏空白或填写有错输血品种逐项认真填写Hbs-A填写错误或漏1、麻醉方式、切口愈合级按实际情况填写HCV-A填写错误或漏1、诊断符合情况、抢救HIV-A填写错误或漏1数、成功次数、随诊、随、血型填写错1期限、按实际情况填写、血型漏1、医师签名体现三级医输血品种或输血量填写错误或漏1应由各级医师亲负责制、输血反应填写错误或漏1签名抢救成功次数未按实抢救次数2按照各省级卫生行政1情况填门增加的首页项目要求0.2随诊随诊期限未按实际情况填真填写2、麻醉方式错填或漏、切口愈合错填或漏2、手术操作名称错22、手术操作名称漏2、手术时间错填或漏实际基本信息空白或填写不全2院天数填写错、医院感染错填或未22损伤和中毒的外部原因错填或未3、首页无主治医师签、首页无科主任、主（副主）任医3签3、传染病漏
单项否决（丙级、主诉要突出病人主要、无入院记
历状＋部位＋时间，概括
确、描述清楚、入院记录、再入院记录、多次入现病史必须与主诉相关2记录未小时内完
相符；能反应本次疾病单项否决（乙级、由实习医师代替住院医师书写入缓急起病时间起病情况记历）15
分542）、无主诉有无发病原因和诱因。
（
主要发病症状、发生的部项1分/5、主诉描述错误或与现病史不符
位、性质、程度及病情变化、现病史陈述者未填或无完全民事行6分0.5）伴随发病的发展情况。
（3为能力的患者填写为病史陈述者症状：
发生的时间、特点、、现病史中主要疾病发生、发展变化7病情进展情况与主要症状过程描述不清或起病时间与主诉不一项3分/以及有鉴别诊断意的关系，诱因记述不清楚或有缺发病原因、致义的阴性症状及阳性症状）诊治经过：
曾作过、发病后院外检查诊治情况记述不种特殊检查、诊断、治疗一般情况及结果疗效20、无与本次入院有关的重要的阴性如精神、饮食睡眠、大小状记录以及与鉴别诊断有关的阳性1.）描述必须符合规等阴性资性语言要求。
内容完整，无既往史或与主要诊断相关的内1求重点突出、层次分明、记录有重要缺念明确、运用术语准确。
无个人史或与主要诊断相关的内1鉴别诊断资料记录有重要缺、既往史：
包括与本病无婚育史或与主要诊断相关的内1（含过关的各种过去病记录有重要缺史、各种手术史、预防接无家族史或与主要诊断相关的内1，以及诊治情况，史等记录有重要缺时健康状况儿童患者无婴幼儿喂养史和生长1、个人史：
与本病有关育史缺既往出生、经历、职业、生活无体格检查或查体遗漏主要阳性1惯、嗜好、接触过敏史。
征或有鉴别诊断意义的阴性体姻史（女病人应有月经史或表查体记录不准确或有漏项1已婚者应有婚育史病历漏填项或错填、家族史：
与本病有关无专科检查或专科检查记录内容1主要亲属成员的遗传史缺康状况入院前若有辅助检查未记录或记1、体格检查：
项目齐全不完善或抄写不准要求全面、系统地进行1、无入院初步诊录；有专科或重点检查。
入院初步诊断有更改而无修正诊2别对诊断有关的阳性体或修正诊断错和阴性体征要有记录修正诊断书写不入院初步诊断2、首次上级医师（主治或修正诊断无签名及日查房发现入院记师以上入院初步诊断主次顺序错误或次2主治与查房内容有差异诊断有重要遗师应在入院记录中修正低年级住院医生未按规定书写入2签名病）主要、入院诊断2、入院记录无书写医师签316
未取得执业医师资格证书和注册证、病理生理）。
25断（病因、解剖、（包括并发分书的住院医师书写的入院记录无上级5
（2）次要诊断医师审签及日期症）。
（3）待诊或诊断不肯）诊4定者应有修正诊断。
（分226、心率与脉搏不符断明确时，可无修正诊断。
分“生理反射227、体格检查过于简单，如、再次入院记录注明本次9”存在，病理反射未引出。
按再次入院记录住院次数要求书写表格式入院记录内容1须完整，不得遗漏单项否决（丙级、首次病程记录突出病、缺首次病程记
历特点、诊断依据、鉴别诊
必须有上级及诊疗计划、首次病程记录无上级医师签名或师检查、修改签名
、诊疗计划：
根据诊断小时）内完、未能在规定时间并提出进一步检查计划2首次病程记主要治疗方案（治疗原则小时）内及、未能在规定时间主要措施、主要药物等完成抢救病人抢救记、日常病程记录应及时、首次病程记录无病例特点、诊断（主要录病情发展和变单项否决（乙级据、鉴别诊断或诊疗计划状和体征）的分析判断，历危理措施及治疗效果等5①无诊断依据或无鉴别诊一般病重病人随时记录小时内无主治医师首次查4入病每天或隔日记录一次记（单独写一“主治医xx查稳定慢性病人每周记记录次。
凡下病危通知病人，1.、诊疗计划不全面、不具危重病人日均应有记录病情稳定患者未能在规定时间内病情突然变化时应随时2.时完成病程记录、重要病情变化、体征变化记录不、病程记录及时记录各或未记录或未向患者及其近亲属告检查结果的分析处理及病程记录中对病情变化无分析判1治意见或无具体处理意、重要治疗的名称、方法
重要医嘱的疗效及反应
1重要的治疗措施未记录或记录不改及其理由要有记录
、有创检查与治疗应有病程记录中未反映重要医嘱的修1各种诊疗人或家属签字及分
作经过（胸腔穿刺、腹腔无重要辅助检查记录或无对检查1刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺果异常的分析及相应处理意见或检
心包穿刺、肾穿刺、床旁不和重要操作后脉切开等重要操作未记录或记录不规范1纤支镜人情胃镜（注3完善17
治疗方式、未对治疗中改变的药物、15胆道镜、直肠镜、膀胱镜、分/项3分进行说明，均应有记录。
肝穿刺等）┛
、入院三天内应有上级医7《抗菌药物临16、抗菌药物使用不符合/项2分病程记录要及时反生意见，床应用指南》映上级医师查房和会诊医/17、修改诊断时，未记录修改理由项2分包括对病情的分师的意见，单项否决（乙级病（副主）疑难病人无主16、病危、病重、对诊断治疗及预后的具析，任医师查房记录历
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