株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法.docx

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株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法

株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法

株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法

　　第一条为建立健全覆盖各类城镇居民的多层次社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发（2007）20号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发（2007）22号）文件精神，结合株洲市实际，制定本办法。

　　第二条城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则，以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗。

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用医疗保险基金；坚持以个人和家庭缴费为主、政府适当补助的原则筹集资金。

　　第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，属地管理。

　　第四条城镇居民基本医疗保险的参保对象为株洲市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员：

（一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技工学校）、少年儿童（以下简称学生儿童）；

（二）年满18周岁以上、60周岁以下，具有株洲市城镇户籍的非从业居民和区辖乡（镇）农村居民（以下简称非从业居民）；

　　（三）年满60周岁以上具有株洲市城镇户籍的居民、区辖乡（镇）农村居民（以下简称老年居民）。

　　第五条凡符合株洲市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位到户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。

　　第二章组织机构与职责

　　第六条市、县（市）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。

其主要职责是：

（一）负责城镇居民基本医疗保险的组织实施；

（二）制定城镇居民基本医疗保险的配套政策；

　　（三）审定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格；

　　（四）审核经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金的预、决算，对城镇居民基本医疗保险基金的管理情况进行监督；

　　（五）对城镇居民基本医疗保险政策的执行情况进行检查和监督。

　　第七条市、县（市）医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作，其主要职责是：

（一）市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）县（市）医疗保险经办机构负责本县（市）辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

　　（三）负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

　　（四）负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签定服务协议；

　　（五）负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。

　　第八条区劳动保障行政部门负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施工作。

　　第九条区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报和医疗保险费的筹集工作。

　　第十条街道（乡镇）劳动保障服务机构具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报和医疗保险费的收缴等工作。

　　第十一条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政补助部分的筹措和拨付工作；负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算；负责医疗保险经办机构工作经费预算安排工作。

　　第十二条卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策，规范定点医疗机构的医疗服务行为。

　　第十三条教育部门负责协助做好在校学生基本医疗保险的参保工作。

　　第十四条物价、审计、民政、食品药品监督、残联等部门，按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

　　第三章基本医疗保险基金筹集和管理

　　第十五条城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助的城镇居民基本医疗保险费；

　　（三）基金的利息收入；

　　（四）其他收入。

　　第十六条株洲市城镇居民及区辖乡（镇）农村居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

学生儿童每人每年80元；非从业居民和老年居民每人每年280元。

　　第十七条政府补助和个人缴纳标准：

（一）学生儿童每人每年补助40元，个人缴纳40元；非从业居民每人每年补助80元，个人缴纳200元；老年居民每人每年补助180元，个人缴纳100元。

（二）享受最低生活保障的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的人员：

学生儿童每人每年补助65元，个人缴纳15元；非从业居民每人每年补助220元，个人缴纳60元；老年居民每人每年补助240元，个人缴纳40元。

　　（三）城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无法定赡（抚、扶）养义务人的人员和区辖乡（镇）“五保户”由政府全额补助。

　　第十八条有条件的用人单位或组织可以对职工供养直系亲属或居（村）民参保缴费给予补助，补助资金享受国家的税收优惠政策。

　　第十九条提倡和鼓励社会各界捐助，支持和发展城镇居民基本医疗保险事业。

　　第二十条建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。

风险储备金按基金年收入的3%逐年提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。

风险储备金及取得的利息全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。

风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取。

　　第二十一条城镇居民基本医疗保险政府补助资金除中央、省财政补助的部分外，其余部分由市、县（市）区财政分级承担。

市、区财政的承担比例为6：

4；市、县财政承担比例另行规定。

　　第二十二条财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年2元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费。

代办费列入财政预算。

　　第二十三条城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。

每年的10月1日至11月30日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。

参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳医疗保险费的，从次年的1月1日起享受基本医疗保险待遇。

　　第二十四条参保居民未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。

在3个月内补交的，从补交的次月1日起享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，从补交之日起90天后享受基本医疗保险待遇。

　　第二十五条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理，单独列账、专款专用。

任何单位和个人不得挤占、挪用。

医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

　　第二十六条城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

　　第四章基本医疗保险待遇

　　第二十八条城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　第二十九条城镇居民基本医疗保险主要保障住院医疗和门诊大病医疗。

　　第三十条参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生符合规定的住院费用由城镇居民基本医疗保险基金和个人共同负担。

　　第三十一条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

　　第三十二条城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高结算限额。

　　住院起付标准为：

社区卫生服务中心100元；一级医院450元；二级医院650元；三级医院800元。

　　一个结算年度内最高结算限额：

学生儿童为70000元；非从业居民和老年居民为30000元。

　　第三十三条参保人员的住院医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和住院患者按以下规定分别承担：

（一）住院起付标准以下部分，由个人自负。

（二）起付标准以上，最高结算限额以下部分：

社区卫生服务机构，基金支付65%，个人自负35%；一级医院，基金支付60%，个人自负40%；二级医院，基金支付50%，个人自负50%；三级医院，基金支付40%，个人自负60%.

　　（三）最高结算限额以上的部分，由个人自负。

　　第三十四条城镇居民连续参加基本医疗保险满5年以上的，每增加1年，提高基金支付比例2%.提高比例最高不超过10%.

　　第三十五条参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析门诊治疗纳入住院管理，按第三十三条规定的比例支付；器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗费用最高结算限额以下部分，基金支付50%，个人自负50%；最高结算限额以上部分由个人自负。

　　第三十六条学生儿童发生无第三方责任的意外伤害，在定点医疗机构所发生的门、急诊医疗费用，由医疗保险基金支付50%.

　　第三十七条参保人员发生下列情况的，其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围：

（一）因交通事故、医疗事故就医的；

（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残（精神病除外）就医的；

　　（三）在国外或港、澳、台地区就医的；

　　（四）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；

　　（五）未按规定办理转院手续，擅自到其他医疗机构就医的；

　　（六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险范围的；（七）按其他有关规定不予支付的。

　　第五章基本医疗保险服务管理

　　第三十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人员应当到定点医疗机构就医。

定点医疗机构资格由劳动保障行政部门会同卫生行政部门确认。

　　第三十九条城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊制度。

参保人员在办理参保登记手续时，以家庭为单位选择一家具备住院条件的定点医疗机构作为本人就医的首诊医疗机构。

参保人员患病时首先在本人选择的定点医疗机构就诊，因病情需要转诊的，首诊医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

　　未经首诊医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

急诊、抢救直接住院治疗的除外。

　　第四十条参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》和居民身份证明，并预交个人自付费用。

医疗终结办理出院手续时，应由个人自付的医疗费用由个人与医疗机构结算；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。

　　第四十一条定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意。

未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。

　　第四十二条定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为；在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

　　第四十三条参保人员因转诊以及探亲、休假等原因在异地医疗机构就医的管理办法，由劳动保障部门另行规定。

　　第六章附则

　　第四十四条本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

　　第四十五条因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府另外安排资金解决。

　　第四十六条市劳动和社会保障局会同有关部门根据本办法制定实施细则。

　　第四十七条本办法自2008年1月1日起施行。

由市劳动和社会保障局负责解释。