病毒性肝炎2009.ppt

病毒性肝炎2009.ppt

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,病毒性肝炎VIRALHEPATITIS,张占卿上海市公共卫生临床中心,基本概念（ESSENTIALNOTION）,1.肝炎：

由多种病因引起的肝脏炎症坏死性病变。

感染性病因包括寄生虫、细菌、螺旋体、病毒感染等。

遗传性病因包括肝豆状核变性、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

代谢性病因包括脂肪肝、糖尿病、甲状腺机能亢进症等。

自身免疫性病因包括自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

药物毒物性病因包括某些抗感染化疗药物、抗肿瘤化疗药物、抗糖尿病药物、抗甲状腺药物、麻醉药物使用，酒精和工业毒物摄入等。

2.病毒性肝炎：

由多种嗜肝病毒引起的以肝脏炎症坏死性病变为特征的一组传染病。

主要经食品、水源和血液、体液传播。

临床以乏力、食欲不振、肝脏肿大为主要表现；实验室以肝脏生化异常为主要表现。

慢性肝炎可导致肝硬化和肝癌。

嗜肝病毒指以肝脏为主要感染靶器官、肝细胞为主要感染靶细胞的病毒。

某些非嗜肝病毒也可引起肝炎，但其主要感染靶器官是肝脏外器官，肝炎只是伴随损伤。

例如黄热病毒（YFV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、风疹病毒（RV）等。

病原学（AETIOLOGY）,已经发现的嗜肝病毒有9种：

甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、己型肝炎病毒（HFV）、庚型肝炎病毒（HGV）或GB病毒-C（GBV-C）、TT病毒（TTV）、SEN病毒（SENV）等。

已经确定的嗜肝病毒有5种：

甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）等。

1.甲型肝炎病毒1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。

类别：

小RNA病毒科（picoRNAvirus），嗜肝RNA病毒（hepaRNDvirus）属。

外观：

球形，无包膜。

直径28nm.基因：

单链正股线状RNA，长度7.5Kb。

抗原：

HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。

抗HAV-IgM：

仅存在于发病后6月之内，为HAV近期感染的标志。

抗HAV-IgG为保护性抗体，持久存在于感染者体内，为过去感染的标志。

2.乙型肝炎病毒1964年，Blumberg等首先发现澳大利亚抗原，1967年Krugman称之为肝炎相关抗原（HAA），1972年WHO名之为乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。

类别：

嗜肝DNA病毒科（hepaRNAvirus），哺乳动物病毒属。

外观：

完整病毒（Dane颗粒）呈球形，有包膜。

直径42nm.基因：

部分双链环状DNA，长度3.2Kb。

抗原：

至少有4个血清型和4个抗原抗体系统。

嗜肝DNA病毒科,哺乳动物嗜肝DNA病毒属,禽嗜肝DNA病毒属,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒（GSHV）乙型肝炎病毒（HBV）,鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,HBV基因组织,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBVDNA3.2kb,pre-S1pre-S1Agpre-S2pre-S2AgSHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg,HBsAg,pre-S2,pre-S1,HBsAg出现时间：

HBV感染后2周12周，HBV感染后最早出现的抗原。

持续时间：

急性HBV感染，多在6月内消失；慢HBV感染可持续阳性。

HBV血清型由HBsAg决定。

抗-HBs出现时间：

HBsAg消失后，急性HBV感染通常在发病后12周内出现。

为HBV感染最迟出现的抗体。

持续时间：

可持续多年。

对同血清型HBV再感染有保护作用，对不同血清型HBV再感染有部分保护作用。

抗-HBs出现提示HBV感染已进入恢复期。

HBeAg出现时间：

继HBsAg之后出现。

持续时间：

急性HBV感染，多在4月内消失；慢HBV感染可持续阳性。

HBeAg阳性提示有强传染性，但阴性不能排除有强传染性。

HBeAg为HBcAg的降解产物,前C区,C区,前C/C蛋白,HBeAg,HBcAg,表达,切割,抗-HBe出现时间：

随着HBeAg的消失而出现。

急性HBV感染通常在发病后8周内出现。

持续时间：

急性HBV感染通常在1年内消失；慢性HBV感染可长期存在。

急性HBV感染抗-HBe阳性提示趋向恢复，慢性HBV感染持续抗-HBe阳性提示nt1896（GtoA）变异。

抗-HBc出现时间：

继HBsAg之后3周5周出现，HBV感染后最早出现的抗体。

持续时间：

抗-HBc-IgM见于慢性HBV感染的活动期和急性HBV感染；抗-HBc-IgG可持续多年。

HBcAg只存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒中，一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc.,3.丙型肝炎病毒1989年Choo等用受染黑猩猩血液标本建立cDNA文库，通过筛检能表达与非甲非乙型肝炎恢复期血清起反应蛋白的阳性克隆而发现。

类别：

黄病毒科（Flavivirus）丙型肝炎病毒属。

外观：

呈球形，有包膜。

直径55nm。

基因：

单链正股线状RNA，长度9.4Kb。

抗原：

抗-HCV检测抗原包括C区C22-3蛋白、NS3区C33C蛋白、NS4区C100蛋白等。

HCV有3个ORF：

C区、E区和NS区，NS区又包括NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等。

NS1为高变区，其表达蛋白可诱导中和抗体；NS1高变与HCV感染易慢性化有关。

目前检测的抗-HCV属伴随抗体。

目前尚无法检测HCV的抗原成份。

4.丁型肝炎病毒1977年由Rizzetto等发现。

类别：

属卫星病毒（缺陷病毒）。

外观：

呈球形，有包膜（HBsAg）；直径36nm。

基因：

单股负链环状RNA，长度1.8Kb。

抗原：

只有一个抗原抗体系统。

HDAg需去除包膜方可检出。

基因型,HDV可分为3个基因型基因型：

分布于世界大部分地区基因型：

分布于日本和中国台湾基因型：

见于秘鲁、哥伦比亚和委内瑞拉中国HDV基因型多为I型HDV只有一个血清型,嗜肝病毒的联合感染同期感染二重感染（coinfection）（dualinfection）联合感染重叠感染（combinedinfection）（superinfection）多重感染（multipleinfection）同期感染（coinfection）,HDV总是与HBV以联合感染的形式存在：

同期感染多表现为急性自限性过程；重叠感染多表现为慢性持续性过程。

HDV抗原抗体检测的临床意义：

HDAg是HDV感染的直接标志；抗HDV-IgM是HDV近期感染标志；抗HDV-IgG是HDV既往感染的标志。

5.戊型肝炎病毒1989由Reyes等首先获得HEV克隆。

类别：

戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒病毒属。

外观：

呈球形，无包膜；直径33nm。

基因：

单链正股线状RNA，长度7.5Kb。

抗原：

抗-HEV用HEV重组或合成多肽检测。

抗-HEV-IgG可能为中和抗体。

戊型肝炎病毒有4个基因型，但只有1个血清型,HEV有3个ORF，ORF1编码非结构蛋白，ORF2编码核衣壳蛋白，ORF3咳能编码部分核衣壳蛋白。

抗-HEV-IgG和IgM几乎在发病早期同时出现，最早见于发病后第二天。

抗-HEV-IgG持续12月，抗-HEV-IgM持续3月。

因此，抗-HEV-IgG和IgM均可用于戊型肝炎的早期和病原诊断。

流行病学（EPIDEMIOLOGY）,甲型肝炎、戊型肝炎均以粪口传播为主要传播途径，均有季节分布特征。

甲型肝炎主要见于青少年，戊型肝炎主要见于中老年。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎均以体液传播和血液传播为主要传播途径，无明显季节特征。

乙型肝炎、丁型肝炎主要见于中青年男性，丙型肝炎无明显年龄差异。

1.甲型肝炎流行过程：

传染源：

患者和亚临床感染者；最强传染期为发病前2W到发病后1W。

传播途径：

粪口传播；接触传播为散发的主要传播途径。

水源和食品污染为流行的主要传播途径。

易感人群：

易感人群比例随年龄增加而下降；6月以下婴儿不易感。

流行特征：

人群分布：

主要见于青少年（易感人群比例高且感染后易发病）。

时间分布：

12月至4月。

地区分布：

无明显地区差别。

2.乙型肝炎流行过程：

传染源：

患者和亚临床感染者；慢性亚临床感染者为主要传染源。

传播途径：

口口传播，体液传播和血液传播（水平传播和垂直传播）；口口传播，体液传播为散发的主要传播途径。

血液传播为流行的主要传播途径。

易感人群：

易感人群比例随年龄增加而下降；6月以下婴儿易感。

流行特征：

人群分布：

主要见于中青年，男性多见。

时间分布：

无明显季节高峰。

地区分布：

有明显地区差别。

3.丙型肝炎流行过程：

传染源：

患者和亚临床感染者；慢性亚临床感染者为主要传染源。

传播途径：

接触传播和血液传播（水平传播和垂直传播）；接触传播为散发的主要传播途径。

血液传播为流行的主要传播途径。

易感人群：

普遍易感；6月以下婴儿易感。

流行特征：

人群分布：

无明显年龄差异。

时间分布：

无明显季节高峰。

地区分布：

无明显地区差别。

4.丁型肝炎流行过程：

传染源：

患者和亚临床感染者；慢性亚临床感染者为主要传染源。

传播途径：

接触传播和血液传播（是否有垂直传播不祥）；接触传播为散发的主要传播途径。

血液传播为流行的主要传播途径。

易感人群：

普遍易感；6月以下婴儿易感。

流行特征：

人群分布：

主要见于中青年，男性多见。

时间分布：

无明显季节高峰。

地区分布：

有明显地区差别。

5.戊型肝炎流行过程：

传染源：

患者和亚临床感染者；最强传染期为发病前1W到发病后2W。

传播途径：

粪口传播；接触传播为散发的主要传播途径。

水源和食品污染为流行的主要传播途径。

易感人群：

易感人群比例随年龄增加而下降；6月以下婴儿易感。

流行特征：

人群分布：

主要见于中老年（易感人群比例低但感染后易发病）。

时间分布：

1月至5月。

地区分布：

无明显地区差别。

中国肝炎的流行、临床特点病毒核酸性质流行率（%）慢性化率（%）HAVRNA80.90HBVDNA57.65HCVRNA3.270HDVRNA0.925HEVRNA17.20,肝炎病毒的入胞与出胞途径,发病机理（PATHOGENESIS）,甲型肝炎、戊型肝炎均为急性过程；无慢性过程。

乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎既有急性过程，又有慢性过程。

甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎均以免疫损伤为主要发病机理。

但慢性化机理可能各部相同。

1.甲型肝炎免疫损伤为甲型肝炎的主要发病机理。

体外培养：

HAV无直接致细胞病变作用。

患者恢复期淋巴细胞对HAV感染的表皮细胞有细胞毒作用；患者CD8+T淋巴细胞对HAV感染的成纤维细胞有细胞毒作用。

动物实验：

接种HAV后，第一周出现ALT轻微升高，但无抗体产生；第三周出现ALT显著升高，伴抗体产生。

临床观察：

HAV大量复制2周后肝细胞显著损伤才开始出现。

2.乙型肝炎发病机理：

免疫损伤为乙型肝炎的主要发病机理。

慢性化机理：

尚未完全阐明。

宿主因素：

年龄因素；性别因素；遗传背景。

病毒因素：

抗原性质；缺陷颗粒；基因变异。

病毒感染固有免疫的一般规律,在病毒感染的早期阶段，宿主的固有免疫应答主要以型干扰素-/的产生和NK细胞的激活为特征型干扰素被启动的机制：

通过发现病毒RNA或DNA的细胞机制NK细胞被启动的机制:

通过识别应激诱导分子（stress-inducedmolecules）和/或受染细胞表面主要组织相容复合物-类分子的定量调制（modulationofthequantity）,Alexopoulouetal.,2001;Lundetal.,2003;Heiletal.,2004;Morettaetal.,2005,HBV感染固有免疫的特点,黑猩猩实验：

虽然干扰素-/可有效地限制HBV复制，但HBV感染早期防御机制的一个深层特征在于缺乏干扰素-/的产生土拨鼠试验：

新生期的持续化WHV感染缺少大量干扰素-/的产生人类观察：

HBV感染者早期症状如发热和乏力的缺乏，提示HBV感染早期缺乏型干扰素的产生,HBV感染固有免疫启动障碍的机制尚不清楚,McClaryetal.,2000;Wielandetal.,2000;Coteetal.,2000;Nakamuraetal.,2001;Menneetal.,2002,HBV感染固有免疫的特点,人类观察：

经历急性肝炎的大多数患者能够成功解决HBV感染，持续化发展通常与缺少症状或仅有轻微症状的急性肝炎有关人类实验：

在已经建立的持续性和暂时性HBV感染者之间的适应免疫存在显著地不同，暂时性感染者的血液HBV特异性CD4+和CD8+T细胞应答在定量上强于持续性感染者,Ferrarietal.,1990;Jungetal.,1991,1999;Pennaetal.,1991,1996,1997;Rehermannetal.,1995;Mainietal.,1999;Sobaoetal.,2002;Websteretal.,2004;Changetal.,2005,HBV感染固有免疫与适应免疫的衔接机制尚不清楚,CoordinateactivationofinnateandadaptiveresponseisnecessaryforHBVcontrol,Guidottietal.（1999）;Thimmeetal.（2003）;Nakamuraetal.（2001）;Menneetal.（2002）;andCoteetal.（2000）.,免疫损伤为乙型肝炎的主要发病机理,乙型肝炎PBMC增殖反应程度与血清ALT水平呈正相关，与HBsAg水平呈负相关。

乙型肝炎外周血和肝组织T淋巴细胞对自身肝细胞有溶解作用，其强度与肝细胞损伤程度呈正相关。

乙型肝炎浸润的T淋巴细胞，肝小叶坏死区主要为CD8+T细胞，汇管区主要为CD8+和CD4+T细胞。

HBsAg转基因鼠有大量HBsAg表达但无肝细胞损伤，用HBsAg接种鼠的免疫血清注入HBsAg转基因鼠可诱导肝脏损伤。

慢性乙型肝炎的自然史,免疫逃避期,HBeAg+ve,HBeAgve,ALT,HBV-DNA,HBeAg阴性非活动状态,HBeAg阴性再活动,HBeAg阳性慢性肝炎,免疫耐受期,免疫清除期,免疫控制期,109-10cp/ml,107-8cp/ml,105cp/ml,105cp/ml,20%30,70%80,HBeAg阳性无症状携带,免疫耐受期,血清ALT/AST持续正常血清HBeAg阳性血清HBVDNA109copies/ml,免疫清除期,血清ALT/AST波动血清HBeAg阳性血清HBVDNA波动于106-1010copies/ml,免疫抵抗期,无活动：

血清ALT/AST正常血清HBeAg阴性血清HBVDNA103-105copies/ml再活动：

血清ALT/AST波动血清HBeAg阴性血清AHVDNA波动于106-1010copies/ml,性别因素对HBV感染过程的影响,对血液透析病人感染HBV后的动态随访：

6月、12月、18月HBsAg的累积清除率，男性分别为31%、51%、59%，女性分别为46%、75%、86%。

无症状HBV感染者、HBsAg阳性的慢性肝病和HBsAg阳性的肝细胞癌患者的男：

女比例分别为1.2、6.3和9.8。

睾丸雌性化突变（Tfm）型HBV转基因小鼠（XYTfm）与正常雄性和雌性HBV转基因小鼠（XY和XX）的血清HBsAg水平XYXYTfmXX。

将转染有HBV的HepG-2细胞移植于裸鼠，发现雄性鼠HBVDNA的表达显著高于雌性鼠。

遗传背景对HBV感染过程的影响,慢性乙型肝炎有明显的种族倾向性和家族聚集性,提示慢性乙型肝炎可能与患者的遗传背景有关。

有研究指出，人类对HBsAg的抗体无反应为MHC连锁的隐性遗传,单型HLA-B8，SCO1，DR3是对HBsAg无反应的一个常见特征。

HBV抗原性质对HBV感染过程的影响,正常胸腺鼠和裸鼠的试验证明：

HBcAg既为胸腺依赖性抗原，又为胸腺非依赖性抗原；HBeAg和HBsAg为严格的胸腺依赖性抗原。

HBeAg/HBcAg的分子结构与免疫原性：

空间构象的差别，使HBcAg和HBeAg在血清学上表现出截然的不同；一级结构的共线性，使HBcAg和HBeAg在T细胞水平又表现为交叉反应性。

Milich等指出,HBV感染者对HBenvAg的免疫应答需要HBeAg/HBcAg特异的Th细胞的分子间-结构内的辅助作用；HBeAg/HBcAg特异的Th细胞功能缺陷将导致机体对HBsAg的无应答。

缺陷HBV颗粒对HBV感染过程的影响,由拼接的2.2kbHBVRNA产生的缺陷HBV颗粒大量地存在于趋向慢性化的急性乙肝和慢性乙肝患者的血清中。

体外HuH7细胞系的缺陷HBVDNA转染试验发现,缺陷HBVDNA颗粒具有导致HBcAg在细胞内积聚和增加HBeAg分泌的作用。

HBV变异对HBV感染过程的影响,临床上常见到血清学标志不同的两种类型的慢性乙型肝炎：

第一种HBsAg,HBeAg,Anti-HBc阳性；第二种HBsAg,Anti-HBe,Anti-HBc阳性。

序列分析指出，HBsAg,Anti-HBe,Anti-HBc阳性者的前C区基因突变率高达80%-90%。

前C区基因突变可能是HBV逃避机体免疫清除的一种方式。

3.丙型肝炎发病机理：

免疫损伤为为丙型肝炎的主要发病机理。

体外和转基因小鼠研究显示HCV无直接细胞溶解作用；HCV感染初期肝细胞损伤与宿主免疫应答的发展相一致；HCV感染者免疫抑制与血清ALT正常化和病毒复制增加有关；肝组织损伤程度与T淋巴细胞浸润程度正相关，肝小叶CD8+T淋巴细胞的数量与血型ALT水平呈正相关。

慢性化机理：

尚未完全阐明。

免疫功能质与量的改变是否参与HCV感染慢性化还不清楚。

HCV高度变异导致的免疫逃避可能为HCV感染慢性化的一个主要原因。

4.丁型肝炎发病机理：

免疫损伤为为丁型肝炎的主要发病机理：

HDV感染者HDAg表达强度与肝脏损伤程度无关；慢性HDV感染肝脏组织T淋巴细胞浸润与单纯慢性HBV感染者极其相似。

但丁型肝炎可能还存在病毒复制造成的直接细胞损伤：

体外实验证明HDV复制可导致细胞溶解；HDV感染者免疫抑制仍存在肝细胞损伤。

慢性化机理：

缺乏相关的研究资料。

研究指出，HDV感染是否慢性化与HBV感染状态密切相关：

同期感染多表现为急性自限性过程，重叠感染多表现为慢性持续性过程。

5.戊型肝炎免疫损伤为戊型肝炎的主要发病机理。

体外培养：

HEV无直接致细胞病变作用。

动物实验：

接种HEV后，第二周出现ALT升高，第三周出现ALT显著升高；肝组织病毒复制高峰比ALT升高早12周。

临床观察：

HAV大量复制1周后肝细胞显著损伤才开始出现。

病理学（PATHOLPGY）,病理分类急性肝炎慢性肝炎重型肝炎：

急性，亚急性，慢性淤胆型肝炎：

急性，慢性,基本病变肝脏实质病变：

肝细胞气球样变性与嗜酸性变性；肝细胞坏死与再生。

肝脏间质病变：

纤维组织增生，癍痕形成。

炎症细胞浸润：

汇管区淋巴细胞浸润，小叶内淋巴细胞浸润。

肝内胆管改变：

胆管增生，胆管扩张，胆汁淤积，胆栓形成。

1.急性肝炎主要病变位于肝小叶。

肝脏实质病变：

气球样变性与嗜酸性变性；可见点状坏死，灶状坏死和嗜酸小体。

肝脏间质病变：

不明显。

炎症细胞浸润：

淋巴细胞浸润主要见于汇管区。

肝内胆管改变：

可见胆汁淤积，有时胆栓形成。

2.慢性肝炎肝脏实质病变：

气球样变性与嗜酸性变性；点状坏死，灶状坏死和嗜酸小体；碎屑样坏死，桥接样坏死；肝细胞再生。

肝脏间质病变：

汇管区及小叶内纤维组织增生。

炎症细胞浸润：

淋巴细胞浸润主要见于汇管区，严重者小叶内淋巴细胞浸润。

肝内胆管改变：

可见胆汁淤积，有时胆栓形成。

慢性肝炎的分级与分期,1994年墨西哥坎肯国际肝病会议建议取消慢性迁延型肝炎和慢性活动型肝炎，代之以慢性肝炎分级与分期的诊断标准。

中国于1995年第五次全国传染病寄生虫病学术会议建议采用慢性肝炎分级与分期的诊断标准。

慢性肝炎分级与分期的诊断标准将慢性肝炎的病理改变分为五级和五期。

慢性肝炎的分级（G）与分期（S）,炎症程度（Grading）纤维程度（Staging）分级汇管区及周围小叶内分期纤维程度0无炎症无炎症0无1少数汇管区炎症变性1汇管区扩大无：

界面炎，界板完整点状坏死小叶完整2多数汇管区炎症变性2纤维间隔形成有：

界面炎，界板破坏灶状坏死小叶结构完整3所有汇管区炎症变性3纤维间隔扩大全：

界面炎，界板破坏融合坏死小叶结构紊乱4所有汇管区炎症变性4纤维间隔广泛连：

桥接坏死桥接坏死假小叶形成,3.重型肝炎急性重型肝炎：

以肝实质大块坏死（坏死面积=肝实质的2/3）或亚大块坏死（坏死面积=肝实质的1/2）伴存活肝细胞的严重变性为特征；无明显肝细胞再生.间质病变不明显。

常见胆汁淤积和胆栓形成。

亚急性重型肝炎：

以肝实质亚大块坏死和桥接样坏死为特征；有残留肝细胞团状增生。

可有纤维组织增生。

可见胆管增生，常见胆汁淤积和胆栓形成。

慢性重型肝炎：

以有慢性肝病背景的亚急性重型肝炎病理改变为特征。

4.淤胆型肝炎以肝细胞内胆色素滞留、胆管内胆栓形成和肝内胆管扩张为特征。

背景病变同急性肝炎和慢性肝炎，分别称急性淤胆型肝炎和慢性淤胆型肝炎。

正常肝组织,急性肝炎,嗜酸性变性,枯否氏细胞,慢性肝炎,汇管区,界板,界板,慢性肝炎,界板,界板,汇管区,肝小叶,假小叶,肝硬变,假小叶,肝硬变,假小叶,假小叶,亚急性重型肝炎（亚大块坏死）,塌陷的纤维组织,肿胀的肝细胞,亚急性重型肝炎（亚大块坏死）,塌陷的纤维组织,肿胀的肝细胞,临床表现（CLINICALMANIFESTATION）,临床分类急性肝炎：

黄疸型，无黄疸型慢性肝炎重型肝炎：

急性，亚急性，慢性淤胆型肝炎：

急性，慢性,潜伏期甲型肝炎：

2W6W（平均4W）乙型肝炎：

6W6M（平均10W）丙型肝炎：

2W6M（平均7W）丁型肝炎：

尚未确定戊型肝炎：

2W9W（平均6W）,1.急性肝炎黄疸前期：

全身症状：

乏力或欠爽最常见。

少数患者有发热，通常为中低热，持续12天，少数35天。

局部症状：

上腹胀满和食欲不振最常见，严重者可出现恶心和呕吐。

特异症状：

尿色逐渐加深，呈红茶色。

持续57天。

黄疸期：

全身症状和局部症状缓解，但尿色仍进行性加深，并出现皮肤巩膜黄染，23周达高峰。

肝脏肿大，质地充实，有压痛和叩击痛。

持续26周。

恢复期：

皮肤巩膜黄染消退，肝脏回缩，持续216周,扩展内容急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎的临床经过相同，临床表现的唯一区别在于有无黄疸。

80%的甲型肝炎有发热，40%的戊型肝炎有发热；乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎无发热。

戊型肝炎有淤胆倾向，部分患者有重型化倾向。

乙型肝炎可有血清病样表现，以皮疹和关节炎最常见。

5%的乙型肝炎、80%的丙型肝炎可发展为慢性肝炎；丁型肝炎的慢性化率取决于是否有慢性肝炎基础。

2.慢性肝炎约2/3的患者无任何症状。

最常见的症状为乏力。

肝炎活动时可有消化道症状和尿色加深、皮肤巩膜黄染。

最常见的体征为肝脏重大，质地中等，有有压痛和叩击痛。

可有肝掌、蜘蛛和毛细血管扩张，多见于上腔静脉分布区。

3.重型肝炎黄：

黄疸特点：

黄疸长：

进行性上升时间3W，黄疸快：

上升17.1mol/Ld；黄疸高：

黄疸171mol/L。

热：

持续发热，可能与内毒素血症有关。

胀：

持续腹胀，腹水。

呕：

频繁恶心、呕吐和顽固性呃逆。

乏：

极度乏力和肌肉酸痛。

血：

出血倾向：

凝血酶元时间19sec或40%。

乱：

性格改变、行为异常、睡眠倒错，思维迟钝、计算困难。

肝性脑病,性、行、眠定、思、算昏、燥、高迷、无、反,急性重型肝炎急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。

亚急性重型肝炎急性黄疸型肝炎起病，2周至24周间出现重型肝炎表现者。

首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水者，称为腹水型。

慢性重型肝炎起病特点和临床表现同急性重型肝炎或亚急性重型肝炎，但有慢性肝病史或慢性肝病的的诊断依据（HBsAg阳性史，或慢