清宫术诊刮术宫内节育器放置和取出术.ppt

清宫术诊刮术宫内节育器放置和取出术.ppt

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清宫术、诊刮术、宫内节育器放置和取出,新乡市中心医院产一科赵孟军,一、清宫术,选择时机不全流产、延期流产、葡萄胎一经诊断，如无特殊禁忌（包括心、肺等内脏疾病、血液病、感染等），即可进行清宫术；如人工中止妊娠，宜在妊娠12周内进行。

技术步骤,1.体位截石位。

2.消毒常规冲洗消毒外阴、阴道。

3.探宫用宫颈钳固定宫颈上唇。

沿子宫体方向将探针送至子宫底部，了解子宫大小。

4.扩张宫颈用宫颈扩张器扩张宫颈管，直至可通过宫腔吸引器。

5.清宫在无负压下，将宫腔吸引器送入宫腔。

然后维持负压，进行反复刮吸，整个过程动作要轻柔。

吸宫时如遇组织堵塞吸头，应迅速将组织挟取后再继续吸宫。

如无吸宫条件，可行刮宫术。

6.吸宫时要特别注意两侧宫角及宫底部，如感觉仍有组织，可用刮匙搔刮一遍。

如感觉到子宫壁已变粗糙及观察到吸瓶内出现血性泡沫，检查子宫显著缩小，意味着子宫内已清空，可结束手术。

术后处理,1.组织送检将刮取物送病理检查。

2.预防感染口服抗生素35天。

3.禁盆浴和性生活禁盆浴14天，禁性生活30天。

并发症,1.宫颈撕裂常见于未育的女性，一般发生在宫颈两侧。

对于此类病人，操作时动作要轻柔。

小的撕裂创口可行碘仿纱堵塞止血；对于较大的裂口，应在直视下行缝合止血。

如经阴道止血无效，则需剖腹找到出血的血管结扎止血，偶有需作子宫切除者。

2.子宫穿孔妊娠和肿瘤（如葡萄胎）均可使子宫壁变得脆弱，清宫术时易造成子宫穿孔。

对出血较少的子宫穿孔，可行抗炎、止血等保守治疗；若穿孔较大，并发大出血，则需剖腹探查止血，行穿孔创面的修补，或行子宫切除。

3.感染术前准备充分，严格无菌操作，术后预防性抗生素治疗，可减少感染的发生。

4.子宫腔粘连如清宫时搔刮过度，会出现宫腔粘连，其后果为不孕、流产、闭经、痛经等。

可在宫腔镜下分离粘连。

5.其他。

二、诊刮术,诊刮术是人工流产方式之一，即刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术。

刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术。

妇产科常做的小手术，是人工流产方式之一。

分诊断性刮宫（简称诊刮）及治疗性刮宫两类。

诊刮按适用范围分为一般诊刮和分段诊刮。

治疗性刮宫有吸刮及钳刮之分。

分类,一般诊刮：

诊断性刮宫的一种，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。

分段诊刮：

诊断性刮宫的一种，指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。

吸刮与钳刮：

吸刮是用负压吸管吸出宫腔内容物，钳刮是用卵圆钳钳取宫腔内容物，而后再行刮宫。

均属治疗性刮宫类。

治疗性刮宫的适应症,早孕要求终止妊娠者，孕3个月以内用吸刮术，3个月以上及引产后清除宫腔残存物用钳刮术；不全流产、难免流产、过期流产、胎盘滞留、葡萄胎等需排空宫腔者。

禁忌症有急性生殖道及盆腔炎症、滴虫及霉菌性阴道炎，合并严重的内科疾病不能耐受手术者。

注意事项,掌握好适应症，不同疾病选择适当的时间和术式。

医生技术要娴熟以避免各种不应发生的并发症，如子宫穿孔、大出血、刮宫不全损伤及术后宫腔粘连、感染等。

术后护理,人工流产术后要在医院内休息半小时至1小时，无特殊不适，方可离院。

由于手术中疼痛刺激，可能出汗较多。

故术后要注意保暖，避风寒，预防外感，盛夏时节不可过于吹空调。

由于刮宫后子宫内膜留有创伤，手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常。

如超过两周血仍未净或其间血量超过月经量者，请立即到医院就诊。

术后由于子宫收缩出现腹痛，多于半小时至1小时左右缓解。

如数小时或数日后出现腹痛剧烈、阴道出血有较多血块，伴高热，请即到医院就诊。

要保持会阴部清洁干燥，勤换卫生巾。

每晚用温热的盐水清洗外阴，用清洁干燥的纯棉毛巾擦干即可，毛巾经盐水消毒并暴晒使其干燥后可再次使用,三、宫内节育器放置和取出术：

1、惰性宫内节育器：

由惰性原料，如金属、塑料、硅胶、尼龙等制成，带器妊娠和脱环的比率高，已于1993年停止生产。

2、活性宫内节育器：

目前国内外广泛使用的第二代节育器内含有活性物质，如金属、激素、药物及磁性物质等，国内的商品有带铜IUD和含孕酮IUD两种。

1,适应症,适应症凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌症者均可放置。

禁忌症,1、以下放置时间需慎用：

产后48小时内放置易于脱落；产后48小时至产后4周放置，增加子宫穿孔及感染的可能性；中期妊娠引产后放置，易脱落。

2、年龄小于20岁未产妇放置，可能增加脱落的危险性。

3、有高血压史而无法经常测量血压或血压超过180/120mmHg者，或血管疾患者可用带铜IUD。

4、有糖尿病，无论有无血管病变，是否依赖胰岛素，或合并肾、视网膜、神经系统疾病，或糖尿病史20年，均可使用带铜IUD，主要术时术后预防感染。

5、有缺血性心脏病或病史，卒中，高血脂者，需慎用LNGIUD，因可能缺少雄激素效应及影响HDL水平。

6、心瓣膜疾病有并发症者，需慎用。

放置时，需给予预防性抗生素，预防心内膜炎。

7、严重头痛或偏头痛，有或无病灶性神经系统症状者，均需慎用LNGIUD，因其可能增加头痛。

8、有月经过多或经期长者，带铜IUD可能增加出血，需慎用。

9、原因不明阴道出血者，不能放置IUD，但对已放置IUD者，可进一步诊断出血原因，暂不取出，待诊断确定后再决定IUD的去留。

10、有乳房疾患者，在诊断未明确前可放置带铜IUD，需慎用LNGIUD。

如患乳腺癌者不宜用LNGIUD。

11、子宫颈上皮化生者慎用LNGIUD。

12、存在增加STD危险的情况，如有多个性伴侣者等,放置时间,常规放置时间为月经干净后37日。

上海宫内节育器协作组推广6种时期上环是安全可行的，包括：

1、产时。

2、剖腹产时。

3、产后3070天。

4、中期妊娠引产后。

5、人工流产后。

6、月经期的第35天。

操作方法,以铜T型节育器为例：

1、排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴冲洗阴道。

2、铺无菌孔巾，排好器械。

3、阴道PV检查确认子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块。

4、放入窥阴器暴露宫颈，碘状涂擦宫颈、阴道穹窿。

5、宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉，如子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈水平位，用子宫探针测宫腔深度后，顺号扩张宫颈，一般扩张至56号。

6、将尾丝与实心棒均放在放置管内，实心棒放在“T”丝臂下端，尾丝在实心棒旁，折叠T横臂使其两端插入放置管内，折叠后放置时间不超过5min以防变形，将调节器放在宫腔深度处，且调节器长轴方向与T横臂方向一致。

7、经宫颈沿宫腔方向送入装有T的放置管，保持调节器平面放与子宫前后壁间送入深度以与宫底相接触为止，此时可见调节器的位置约在子宫颈外口约1cm处。

固定实心杆，将放置器后撤1.2cm，此时横臂向二侧伸展恢复水平位，再将放置等上移至T横臂下端并将T送至宫底，此时调节器正好在子宫外口处，抽出实心杆，再从宫腔内慢慢撤出放置管，剪去外置的尾丝保留约1.5cm。

副作用,疼痛出血感染子宫壁损伤节育器嵌顿,失败处理方法,多数和手术者的技术熟练程度、选用IUD的大小及制作的材料有关。

受试者宫口过松、体力劳动过强、过大及放置IUD后月经过多也易造成IUD脱落。

IUD未放置到宫底或IUD过小，位于子宫腔的下方或一侧，IUD异位及子宫畸形，哺乳期放置均可导致带器妊娠。

若多次脱落或带器妊娠应劝其改用其他避孕方法,节育器取出术：

宫内节育器取出术适用于：

1.放置节育器的期限已到，须取出重新放置者。

2.计划再生育者。

3.放置节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。

4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放置者。

5.带器妊娠，做人工流产时同时取出。

6.绝经6个月1年。

禁忌症,1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。

术前准备,1.取出时间以月经来潮第1天或月经后37d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。

2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位置，避免盲目操作。

3.测体温超过37.5，应查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.妇科检查了解子宫位置，注意宫口是否有节育器尾丝。

必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。

手术步骤,取膀胱截石位。

1.按常规消毒外阴道，铺无菌巾。

2.阴道检查复查子宫大小、位置、倾屈度及附件有无异常。

3.取出节育器扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。

无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位置，用取环钩的钩尖朝前（图11.3.1.2-5），后倾、后屈位则将钩尖朝后（图11.3.1.2-6），钩住节育环的下缘（图11.3.1.2-7）轻轻牵出。

取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。

术中注意要点,1.防止损伤子宫倾屈度未查清，取环钩与子宫纵轴不一致，反复钩取、节育器嵌入宫壁、盲目钩取均易造成宫壁损伤。

钩取困难时，应在X线透视或在B超引导下操作，或等待下次月经后再取。

2.节育器嵌入宫壁的取出取环钩确已触到节育器的一部分，而钩取困难时，应考虑到环嵌入宫壁。

如钩到一部分并稍有松动，则应轻轻牵拉，如仍不能完全拉出时，常为环嵌入宫壁较深的现象，这时可将钩到的一部分金属丝拉到宫口，将金属丝剪断，夹住一端向外牵拉（图11.3.1.2-8，11.3.11.2-9）。

如触不到节育器，可能为完全嵌入宫壁深层，这时应在宫腔镜直视下试取。

术后处理,宫内节育器取出术术后做如下处理：

1.酌情休息。

2.下次月经后方能盆浴和过性生活。

3.取器后如有流血，给予止血剂。

并发症,宫内节育器取出术一般很少有并发症，但如手术不当亦可能发生出血，感染甚至子宫穿孔者，预防与处理与放置术同。