儿肺炎喘嗽肺炎诊疗方案修改2.docx
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儿肺炎喘嗽肺炎诊疗方案修改2
(儿)肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案(修改)
(儿)肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案(修改)肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案肺炎喘嗽是儿科最常见的病种,占我科住院第一位,较轻者大都在门诊治疗,住院多是反复发作、久治不愈者。
今年依据国家药管理局的诊疗方案做了进一步优化,主要针对:
痰热闭肺证,进行辩证分析、病因学检查,结果支原体感染率较高。
一、诊断
(一)疾病诊断1.中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)肺炎喘嗽的诊断依据。
1.1起病较急,有发热,咳嗽,气促,鼻煽,痰鸣等症。
或有轻度发绀。
1.2病情严重时,喘促不安,烦躁不宁,面色灰白,发绀加重,或有高热持续不退。
1.3禀赋不足患儿,常病情迁延。
新生儿患本病时,可出现不乳,呛奶,口吐白沫,精神萎靡等不典型临床症状。
1.4肺部听诊:
肺部有中、细湿罗音,或管状呼吸音。
1.5血象:
大多数白细胞总数增高,分类中性粒细胞增多。
若因病毒感染引起者,白细胞计数可减少、稍增或正常。
1.6X线透视或摄片检查:
肺部显示纹理增多、紊乱,透亮度降低,或见小片状、斑点状模糊阴影,也可呈不均匀大片状阴影。
2.西医诊断标准:
参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月)2.1有外感病史或传染病史。
2.2起病较急,轻者发热咳喘,重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动,严重者出现烦躁不安等症状,发展为变证可出现面色苍白、青1灰或唇甲青紫,四肢不温或厥冷,短期内肝脏增大。
或持续壮热不已,神昏谵语,四肢抽搐。
初生儿,素体气阳不足的小婴儿上述症状可不典型。
2.3肺部听诊可闻及中细湿罗音。
2.4实验室检查:
(1)胸部X线检查:
肺纹理增多、紊乱,可见小片状、斑点状影,或见不均匀大片状阴影。
(2)周围血象检查:
细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞可增多。
(3)病原学检查:
细菌培养等,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
(二)鉴别诊断(三)辩证要点1.风寒闭肺证:
恶寒发热,无汗,呛嗽气急,痰白而稀,口不渴,咽不红,舌苔白薄或白腻。
脉浮紧,指纹浮红。
2.风热闭肺证:
咳嗽,喘急,鼻煽,或伴发热重,恶风,鼻塞流涕,咽红,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数或指纹紫红于风关。
3.痰热闭肺证:
发热恶风,咳嗽气急,痰多粘稠,舌苔薄白或黄,脉浮数,指纹紫浮。
4.毒热闭肺证:
高热不退,咳嗽剧烈,气急喘憋,便秘溲赤,面赤唇红,烦躁口渴,舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数或指纹青紫。
5.正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证)在肺炎病程恢复期症状减轻,体温趋于正常,但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部罗音经久不消者。
(1)阴虚肺热证可有低热不退,咳嗽少痰,盗汗,面色潮红,唇红,舌红少津,舌苔花剥、苔少或无苔,脉细数或指纹紫。
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(2)肺脾气虚证可有咳少痰多,神疲倦怠,面色少华,自汗食少,大便稀溏,唇舌淡红,脉细弱无力或指纹淡红。
二、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂或中成药1.中药汤剂
(1)风寒闭肺证治法:
华盖散若恶寒身痛加桂枝白芷、温散表邪。
痰多苦白腻加半夏、莱菔子止咳化痰。
推荐方药:
炙麻黄6、杏仁10、陈皮6、茯苓10、紫苏子10、桑白皮10、甘草3
(2)风热闭肺证治法:
疏风清热,宣肺开闭推荐方药:
银翘散合麻杏甘石汤加减,炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。
(3)痰热闭肺证治法:
宣肺化痰,清热平喘推荐方药:
五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减,银华6、连翘6、百部6、炙麻黄6、杏仁6、黄芩6、白僵蚕6、地龙6、甘草6、生石膏15、莱菔子8、桔梗5、瓜蒌皮6,水煎服,每日一剂。
加减:
高热面赤加、虎杖清泻肺热;痰多气逆加鲜竹沥;呼吸气急加射干、僵蚕解痉平喘;腹胀便秘加生大黄、全瓜蒌清热通腑;口干鼻燥加芦根、玄参、麦冬生津润肺;口唇发绀加丹参、桃仁、赤芍活血通脉。
经验总结:
小儿肺炎痰量多、痰质稀多用酚妥拉明以改善肺部循环,防心衰,促进痰液吸收;伴发热、咳嗽,痰黏难咳,肺部体征不3明显查支原体抗体阳性,用阿奇、红霉素疗程治疗。
(4)毒热闭肺证治法:
清热解毒,泄肺开闭推荐方药:
黄连解毒汤合三拗汤加减,炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、甘草、知母。
(5)正虚邪恋证(肺脾气虚证)治法:
健脾益气,宣肺化痰推荐方药:
人参五味子汤加减:
人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、炙甘草。
(6)正虚邪恋证(阴虚肺热证)治法:
清热宣肺,养阴益胃推荐方药:
沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减:
北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、、生甘草、桑白皮、款冬花。
2.中药煮散剂(根据病情需要选择)针对肺炎喘嗽的常证,以宣肺开闭清热化痰为基本原则,根据不同证型随证加减。
3.中成药辩证选择小儿肺热咳喘口服液、双黄连口服液每次服3-10ml,一日2-3次用于风热闭肺证等。
(二)中药注射液喜炎平注射液、等,根据说明书按儿童年龄及体重用量。
(三)外治法1.药物敷胸疗法,天花粉、黄柏、乳香、没药、大黄、生天南星、白芷各等份,共研细末,用食醋调成膏状,置于纱布上,贴在胸部两侧一日1-2次。
适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。
2.药物穴位敷帖疗法,适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘4症明显者。
3.雾化吸入疗法,适用于咳嗽气促,或痰多难咯者。
4.药物敷脐疗法,适用于肺脾气虚证者。
5.中药灌肠法,口服中药困难者可选择中药灌肠法,根据不同证型、配伍相应的液体(辩证汤剂)6.拔罐疗法,取穴肩胛骨双侧下部,拔火罐,每日5-10分钟,一日一次,五日为一疗程。
用于肺炎后期痰多,肺部罗音难消者。
7.天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法):
适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。
(四)护理1.室内通风,保持安静,尽力避免患儿急躁、哭啼;2.保持呼吸道通畅,必要时吸痰;3.必要时吸氧,一般采用40%~50%氧气湿化后经鼻导管或面罩给氧;4.给予容易消化且富有营养的食物;5.密切观察病情变化,做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录;6.控制钠、水摄入,输液时避免速度过快、液体量过多,以防止增加心脏负担。
三、疗效评价
(一)评价指标1.主要症状:
发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症改善情况2.体征:
肺部罗音改善情况3.理化指标:
X线全胸片阴影吸收情况。
(二)疗效判断临床痊愈:
体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,其他临5床症状消失或明显好转;肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效:
体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,其他临床症状明显好转;肺部体征明显好转。
有效:
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效:
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状也多无改善或加重。
四、治法改进治疗以开肺化痰、止咳平喘为主法。
开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务,宣肃如常则咳嗽自平。
若痰多壅盛者,须降气涤痰;喘憋严重者,治以平喘利气;气滞血淤者,佐以活血化瘀;肺与大肠相表里,壮热炽盛时可用通下药以通腑泄热。
出现变证者,或温补心阳,或开窍熄风,随症施治。
病久肺脾气虚者,宜健脾补肺以扶正为主;若是阴虚肺燥,余邪留恋,用药宜甘寒养阴、润肺化痰、兼清余邪。
同时,本病还常结合其他治法,如中成药、雾化吸入等。
若壮热烦渴,则重用石膏,加知母;喘息痰鸣加葶苈子、瓜蒌皮、枳壳;咽喉肿疼痛加射干、蝉蜕、板蓝根;热重加大青叶、黄芩、鱼腥草。
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