急腹症病人的护理.docx

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急腹症病人的护理

急腹症病人的护理

天津中医药大学

护理学院

王燕

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一、定义

外科急腹症（acuteabdomen）：

是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾病的总称。

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二、特点

发病急，病情重，进展快，变化多。

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三、病因

炎症

脏器穿孔或破裂

脏器梗阻或绞窄

脏器扭转

出血

损伤

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（一）炎症性急腹症特征

1.持续性腹痛，伴有恶心、呕吐；

2.腹膜刺激征；

3.放射性痛；

4.晚期腹胀，肠鸣音减弱。

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（二）脏器穿孔或破裂特征

1.突发剧烈腹痛。

2.恶心、呕吐。

3.腹膜剌激征（板状腹）。

4.肠鸣音减少或消失。

5.脉搏增快，到晚期致中毒性休克。

6.气腹。

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（三）脏器梗阻或绞窄特征

动力性肠梗阻

多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。

缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）。

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（四）腹腔内脏缺血（绞窄）特征

起病较前者稍为缓和，继之由于缺血、缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克。

可有便血。

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（五）腹腔内出血特点

腹膜刺激征。

（血入腹腔内产生）

移动性浊音。

大量血液积聚盆腔。

（行肛门、阴道指诊能查觉）

失血量大，有失血性休克症状。

（血红细胞及血红蛋白急剧下降）

腹腔穿剌可得不凝固血液。

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（六）损伤性急腹症

1.开放性损伤：

诊断较易，避免腹腔内污染。

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2.闭合性损伤

空腔脏器损伤：

其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎。

实质性脏器损伤：

可造成腹腔内出血，出现失血性休克。

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腹壁挫伤：

腹壁挫伤多在4～6小时后全身及腹部症状有所减轻。

若无改善甚至病情加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。

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四、病理生理

关键词：

腹痛

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三．腹痛的分类与临床特点

腹痛：

是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

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1．按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛：

内脏性腹痛：

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：

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躯体性腹痛:

腹部脊神经受刺激

特点：

①痛阈较低、痛觉敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激症

③定位明确

④植物神经反射缺如或少见

体格检查特点是肌紧张、反跳痛。

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内脏痛：

内脏神经受刺激

主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。

其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。

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内脏性腹痛的特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

③疼痛性质和程度与脏器结构有关

④疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。

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牵涉性腹痛

内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）。

腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。

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神经分布与内脏关系

 内　　脏相应的脊髓节段体表感应部位

胃、十二指肠T7～8上腹剑突下

肝脏、胆囊T7～8右上腹、右肩胛

肾脏、输尿管T12、L1～2腰及脐部

小肠T9～10脐周区

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2．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：

阵发性腹痛

持续性腹痛

持续性伴阵发性加重

腹痛突然减弱或消失

烧灼样腹痛刀割样腹痛

顶钻样腹痛搏动性腹痛

胀痛钝痛（隐痛）

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护理评估

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健康史

年龄与性别

幼儿——先天性消化道畸形、肠套叠、

绞窄性疝；

儿童期——蛔虫症、嵌顿疝常见；

青壮年——急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发。

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年龄与性别

老年人——胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、

乙状结肠扭转。

男性——胃十二指肠溃疡穿孔。

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既往史

胃十二指肠溃疡穿孔——溃疡病史。

胆囊炎、胆石症、阑尾炎——

过去发作史。

粘连性肠梗阻——腹部手术史。

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身体状况的评估

主要症状:

1、腹痛

2、消化道症状

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1.腹痛（时间、位置及性质）

腹痛的时间

腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。

如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；

急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。

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机械性肠梗阻：

腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；

胆道结石：

腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退；腹痛变剧，黄疸加深。

腹痛与其他症状的时间关系：

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绞窄性肠梗阻：

腹痛与腹膜剌激征同时出现；

单纯性肠梗阻：

到晚期才有腹膜剌激征

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溃疡病——饭前饥饿或饭后一定时间；

溃疡病急性穿孔——饱餐后。

胆囊炎、胆石症——饱食脂肪餐后。

急性胃肠炎——吃生冷不洁食物之后。

急性胃小肠扭转——饱餐后即行重体力

劳动时。

观察在什么情况下发生腹痛？

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腹痛开始的部位？

上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；

下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病。

意义？

常提示原发病灶部位

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★炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；

★梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。

★胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛（板状腹），这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。

腹痛开始的程度：

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腹痛的位置

腹痛位置常与患病器官的位置不相符合。

如急性阑尾炎。

急性胃穿孔，由于胃内容物可沿升结肠沟流入髂窝部，腹痛在发病的一段时间后可由上腹部转到右下腹。

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放射性疼痛

胆道疾病常有向右肩胛下放射。

急性胰腺炎向左胁腰部放射。

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持续性腹痛

炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；

腹痛的性质：

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阵发性腹痛

腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症等。

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多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等。

持续性腹痛，阵发性加重：

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若多采用平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛者

若多在床上辗转不安,不能静卧者

急性胰腺炎患者不肯平仰卧者

腹痛体位

急性胃十二指肠溃疡穿孔

急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，

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腹痛体位

可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹者

多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态者

急性阑尾炎患者

肠扭转

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腹痛并有虚脱

或休克

应疑为？

？

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胃十二指肠急性穿孔；

胆囊急性穿孔，重症胆管炎；

急性出血性坏死性胰腺炎；

肠或胃扭转；

腹内出血；

子宫外孕破裂；

卵巢囊肿蒂扭转。

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2.消化道症状

呕吐

中枢性呕吐

常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。

某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。

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反射性呕吐

是由于细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，或腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。

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反逆性呕吐

肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。

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急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；

绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；

高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。

呕吐的程度、出现的时间

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呕吐物

胃液、胆汁？

粪样物？

咖啡样物？

鲜红血样物？

食物残渣、酸味？

咖啡样且有腐臭味？

提示什么？

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呕吐物提示的病变

胃液、胆汁——高位小肠梗阻；

粪样物——小肠低位梗阻；

咖啡样物——急性胃扩张或临终（DIC）

鲜红血样物——上消化道出血；

食物残渣、酸味——幽门梗阻；

咖啡样且有腐臭味——胃癌。

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便闭

急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。

完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭。

直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。

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腹泻

水样腹泻？

脓样腹泻？

血样腹泻？

果酱样腹泻？

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腹泻观察

水样腹泻——消化道功能紊乱疾患；

脓样腹泻——是肠胃道感染所致；

血样腹泻——胃肠道出血或绞窄性所致。

（以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。

）

果酱样腹泻——肠套叠的特征。

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值得注意

腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎。

急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。

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呃逆：

由于膈神经受到剌激所致。

胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。

应高度疑有膈下感染的可能。

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护理体检

接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。

检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水

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腹部检查

视诊

有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。

舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。

急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。

全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。

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不对称性腹胀或局限性隆起，

可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；

肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。

要注意腹股沟区有无包块。

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轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；

明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；

高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。

肌紧张

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叩诊

叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。

移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。

肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。

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听诊：

肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；

气过水音、金属音是肠梗阻特有体征；

肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻；

幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。

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直肠指诊：

应常规作直肠指诊：

疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。

指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。

盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛。

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盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。

直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。

女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。

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辅助检查

常用？

？

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B型超声波检查

对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，

对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义

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内镜检查

对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义，

用于止血治疗或息肉切除治疗

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小结

回顾

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起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性。

病变部位有固定压痛，腹膜剌激征局限于病变局部，可随病变加重而逐渐扩展范围。

体温升高，脉快，白细胞计数升高，核左移。

炎症性急腹症

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穿孔

腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。

腹膜剌激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。

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起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。

腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加重。

机械性肠梗阻有气过水音、金属音。

伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜剌激征。

梗阻性或绞窄

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脏器扭转

起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。

腹痛呈持续性阵发性加重。

可扪及有明显疼痛的包块。

严重者可出现中毒症状和感染性休克。

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如属实质性脏器外伤性或病理性破裂出血，腹痛较炎症性轻，呈持续性，腹膜剌激征轻。

有失血性休克征象。

腹腔内有移动性浊音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。

进行性血红蛋白减少和红细胞计数减少。

出血

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损伤

当空腔脏器损伤，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；

当实质性脏器损伤，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。

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护理措施

未明确诊断以前，应严格遵守的“四禁”原则：

1、禁用止痛药

2、禁饮食

3、禁服泻药

4、禁灌肠

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考虑中转手术处理

1、全身情况不良或发生休克；

2、腹膜刺激征明显；

3、有明显的内出血的表现；

4、经非手术治疗短期内（6～8小时）病情未见改善或趋恶化者。

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荷兰---郁金香

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