生命体征的评估及护理精品PPT课件.ppt

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内一科主讲人:

赵安会,概念,体温的评估与护理,脉搏的评估与护理,呼吸的评估与护理,血压的评估与护理,一、概念,是护理人员最常收集的、也是最基本最重要的资料，具有重要的临床意义。

生命体征,体温,血压,脉搏,呼吸,二、体温的评估与护理,体温：

是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。

特点：

相对稳定而又均匀且较皮肤温度高。

皮肤温度也称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。

二、体温的评估与护理,正常体温：

常以口腔、直肠、腋窝的温度来代表体温。

口温3736.3-37.2,部位平均温度正常范围,肛温37.536.5-37.7,腋温36.536.0-37.0,二、体温的评估与护理,生理变化：

可随昼夜、年龄、性别、活动等变化，不超过0.5-1。

昼夜,正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高。

年龄,婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人；新生儿尤其是早产儿，易受环境影响而变化。

性别,女性体温平均比男性高0.3，排卵后体温上升。

活动,剧烈活动后产热增加，可导致体温升高。

二、体温的评估与护理,异常体温体温过高：

体温超过正常范围，称为发热。

低热,中等热,高热,超高热,37.338,38.139,39.141,41以上,临床分级以口腔温度为例,二、体温的评估与护理,临床表现及过程：

发热一般包括3个时期。

体温上升期,产热大于散热。

体温骤升或渐升，主要表现是疲乏无力、皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥无汗。

高热持续期,退热期,产热和散热在较高水平上趋于平衡。

主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇干燥；呼吸和脉搏加快、头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。

散热大于产热，体温恢复至正常水平，体温骤退或渐退。

骤退型者大量出汗，体液大量丧失，皮肤潮湿，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。

二、体温的评估与护理,常见热型：

稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。

稽留热,体温持续在3940左右，24h波动范围不超过1。

多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

弛张热,体温在39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。

常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

间歇热,体温骤然升高至39以上，然后下降至正常或正常以下，再反复发作。

常见于疟疾。

不规则热,体温在24h中变化不规则，持续时间不定。

常见于流行性感冒、癌性发热。

二、体温的评估与护理,热型分析,二、体温的评估与护理,体温过高的护理,降低体温,可物理及药物降温，T超过39，选用局部冷疗法，超过39.5，选用全身冷疗。

使用药物降温时应注意药物的剂量，尤其是年老体弱及心血管疾病者防止虚脱，实施降温措施30分钟后复测体温，作好记录及交班。

病情观察,T37.5每日测量4次，高热时应每4h测量一次；体温恢复正常3天后，每天1次。

同时注意观察呼吸、脉搏及血压的变化。

补充营养,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除。

促进舒适,高热者卧床休息。

注意口腔及皮肤的护理。

对于长期持续高热者，应注意预防压疮、肺炎等并发症的发生。

心理护理,护理中应经常探视患者，尽量满足患者的需求，给予精神安慰。

二、体温的评估与护理,异常体温体温过低：

体温低于正常范围。

轻度,中度,重度,致死温度,32.135.0,30.032.0,30瞳孔散大、对光反射消失,23.025.0,体温过低应如何绘制？

体温低于35时，为体温不升，体温在34-34.9时除在护理记录单上记录外，还应在体温单上绘制。

临床分度,二、体温的评估与护理,临床表现及护理措施,发抖，血压下降，心跳、呼吸慢，皮肤苍白冰冷，嗜睡，意识障碍，甚至昏迷。

环境温度、保暖措施、病情观察、去除病因、积极指导,二、体温的评估与护理,体温的测量：

体温计的种类,水银体温计,可弃式体温计,电子体温计,二、体温的评估与护理,体温的测量：

体温计的消毒与检查,将所有体温计水银甩至35以下，同时放入已测好的40的水中，3分钟后取出检查，若误差在0.2以上、玻璃管有裂痕不能使用。

浸泡消毒30分钟清水冲洗后擦干放在另一容器内备用,二、体温的评估与护理,体温的测量方法,将体温计的水银柱甩至35以下，体温计水银端放于腋窝正中，嘱其屈臂过胸，将体温计夹紧测量10min，查看度数并记录，将水银柱甩到35以下消毒。

婴幼儿测量体温的部位：

颌下颈温、背部肩胛间、腹股沟、耳背及臀部均可,二、体温的评估与护理,体温测量的注意事项,1、腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁测腋温。

2、婴幼儿、危重患者、躁动者，应专人守护，防止意外。

3、测口温时，若不慎咬破体温计，应及时清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，延缓汞的吸收。

三、脉搏的评估与护理,脉搏：

指在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动。

脉搏正常值：

正常成人在安静状态下脉率为60-100次/分。

三、脉搏的评估与护理,生理变化：

年龄、性别、活动、饮食、药物,年龄,随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加,性别,女性比男性稍快，通常相差5次/分,活动,运动、兴奋脉率增快；休息、睡眠减慢,饮食,进食、浓茶增快；禁食减慢,三、脉搏的评估与护理,异常脉搏：

脉率异常,速脉,缓脉,成人脉率超过100次/分,成人脉率少于60次/分,三、脉搏的评估与护理,异常脉搏：

节律异常,间歇脉,脉搏短绌,在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇,同一单位时间内脉率少于心率,三、脉搏的评估与护理,异常脉搏的护理,休息与活动,增加卧床休息的时间，以减少心肌耗氧量，必要时吸氧。

加强观察,观察脉搏的脉率、节律、强弱等，用药后的效果及不良反应。

抢救物品,准备抢救药物及仪器，如抗心律失常药物、除颤仪等。

心理护理,稳定情绪，消除紧张、恐惧心理。

三、脉搏的评估与护理,脉搏测量方法,被测者手臂放于舒适位置，腕部伸展。

测试者将食指、中指、无名指指端按压在被测者桡动脉处，按压力量适中。

正常脉搏测30S，乘以2，记录。

脉搏短绌如何测量？

由2名医护人员同时测量，一人听心率，一人测脉搏，由听心率者计时并发出起或停的口号，计时1分钟,记录方式：

心率/脉搏,三、脉搏的评估与护理,脉搏测量的注意事项,1、测量脉搏前如有剧烈运动，需休息1530分钟才能测量2、不可有拇指测量，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆3、异常脉搏应测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,四、呼吸的评估与护理,正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸均匀平稳，无声不费力。

四、呼吸的评估与护理,生理变化：

年龄、性别、运动、情绪,年龄,年龄越小，呼吸越快，如新生儿约44次/分。

性别,女性比男性稍快。

运动,运动增快；休息、睡眠减慢。

情绪,强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕可加快。

四、呼吸的评估与护理,异常呼吸：

频率异常,呼吸过速,呼吸过缓,成人安静状态下呼吸频率超过24次/分,成人安静状态下呼吸频率低于10次/分,四、呼吸的评估与护理,异常呼吸：

深浅度异常,深度呼吸,浅快呼吸,深而规则的大呼吸，可伴有鼾声。

常见于糖尿病、尿毒症患者,浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。

可见于肋骨骨折、严重腹胀、濒死的患者,四、呼吸的评估与护理,异常呼吸：

节律异常,潮式呼吸,间断呼吸,由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，再暂停5-20S,呼吸和呼吸暂停交替出现,四、呼吸的评估与护理,异常呼吸：

声音异常,蝉鸣样呼吸,鼾声呼吸,吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。

见于喉头水肿，喉头异物等,一种粗大的鼾声，由于大支气管有分泌物积蓄所致。

多见于昏迷病人,四、呼吸的评估与护理,异常呼吸的护理,舒适环境,环境安静、整洁，温湿度适宜。

加强观察,观察呼吸的脉率、节律、深度等，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛的表现，用药后的效果及不良反应。

提供营养,选择易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供应。

心理护理,稳定情绪，消除紧张、恐惧心理。

吸氧,四、呼吸的评估与护理,呼吸测量方法,患者体位舒适,护士将手放在患者诊脉部位，眼睛观察患者的胸部或腹部的起伏,正常呼吸测30S，乘以2，记录,怎样才算一次呼吸？

一起一伏为一次呼吸,四、呼吸的评估与护理,呼吸测量的注意事项,1、测呼吸时应转移患者的注意力，使其处于正常状态，以保持测量的准确性。

2、呼吸微弱者，用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。

3、呼吸不规则者应测1分钟。

4、幼儿宜先测呼吸后再测体温，因测体温易哭闹不配合而影响呼吸测量。

五、血压的评估与护理,血压：

是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压收缩压：

在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：

在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：

收缩压与舒张压之差,五、血压的评估与护理,正常血压：

换算公式：

1kPa7.5mmHg1mmHg0.133kPa,收缩压：

90-139mmHg,舒张压：

60-89mmHg,脉压差：

30-40mmHg,五、血压的评估与护理,生理变化：

年龄和性别、昼夜和睡眠、环境、体型、体位、部位等。

年龄和性别,血压随着年龄的增长而逐渐增高，新生儿最低，小儿比成人低，青春期前男女之间血压差异较小，更年期以前女性略低于男性，更年期后无明显差别。

昼夜和睡眠,清晨起床前的血压最低，随后逐渐升高，至傍晚血压值最高，睡觉时又会降低。

过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。

环境,寒冷环境中由于末梢血管收缩血压可升高；高温环境下由于皮肤血管扩张血压可下降。

体位和部位,站位血压坐位血压卧位血压，一般右上肢左上肢10-20mmHg下肢上肢20-40mmHg。

五、血压的评估与护理,异常血压,高血压,低血压,指正常状态下成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。

指正常状态下成人收缩压90mmHg舒张压60mmHg。

五、血压的评估与护理,异常血压的护理,舒适环境,环境安静、整洁，温湿度适宜，通风良好。

合理饮食,易消化、低盐低脂、低胆固醇、高维生素饮食。

生活规律,保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯、避免冷热刺激。

控制情绪,积极参加力所能及的劳动及适当的体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能如：

步行、慢跑、太极，应注意量力而行，循序渐进。

坚持运动,加强监测,情绪激动、烦躁等都是诱发高血压的精神因素。

应做到“四定”，合理用药，观察有无并发症的发生。

五、血压的评估与护理,血压的测量：

血压计的种类,水银体温计,五、血压的评估与护理,血压的测量：

体位仰卧、坐位,坐位平第四肋,卧位平腋中线,卷袖露臂手掌向上,袖带下缘距肘窝2-3cm,开启水银槽开关,均匀充气,避免听诊器胸件塞在袖带下,五、血压的评估与护理,血压的测量,缓慢放气应以每秒水银下降4mmHg的速度，视线应与汞柱所指刻度保持同一高度,判断测值听到第一声搏动音为收缩压，消失音为舒张压,五、血压的评估与护理,血压测量的注意事项,1、定期检测、校对血压计。

2、对密切观察血压者，做到“四定”。

3、发现听不清或异常应重测。

4、中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：

应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。

如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高一侧的上臂血压。

五、血压的评估与护理,血压水平的定义与分类,五、血压的评估与护理,各年龄段血压正常值,各年龄段的呼吸、脉搏正常值,