分享护理业务查房评分标准.docx

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护理业务查房评分标准

查房项目及分值

内容

扣分标准

扣分理由

查房

准备

（5

分）

用物准备

（2分）

基本用物:

查房车、体温计、手电筒、压舌板、血压计、听诊器、弯盘、手消液等

少一样扣0.5分

专科用物

少一样扣0.5分

病人资料

少一样扣0.5分

人员准备

（1分）

查房准时，参加人员无缺席、迟到

一人缺席或迟到扣0.5分

患者准备

（1分）

查房前与患者沟通，消除患者恐惧、紧张情绪

未做到者扣1分

患者能够配合和理解查房行为

未做到者扣1分

环境准备

（1分）

环境安静、舒适、安全，床单位整洁有必要的遮挡设施

未做到一项扣1分

护理人员素质

（5分）

仪表礼仪

（1分）

着装整洁，表达清晰，语言流畅

未做到扣1分/人

精神状态

（1分）

态度认真，精神饱满，自信

未做到扣2分

站立队形

（1分）

主查者（责任护士）站在患者右侧、护士长等在左侧

未做到扣1分/人

顺序

（2分）

入室：

责任护士、护士长、其他人员按职称高低顺排。

未做到扣1分/人

其他人员按职称高低顺排、责任护士。

未做到扣1分/人

责任护士查房内容

（60分）

病历汇报

及护理措

施（20分）

1.一般项目：

床号、姓名、性别、年龄、入院时间。

漏一样扣1分

2.入院情况：

（症状、体征）及其原因、阳性检查、中西医诊断及证型、护理、用药治疗及心理、睡眠饮食、排泄等。

漏一样扣1分

3.住院情况：

病情动态（如手术、分娩或治疗护理措施）及病人目前状态。

漏一样扣1分

4.辩证分析：

（病因、病位、病性、结论）及中医治则，西医病因病机，治疗原则，用药等

辨证分析不详细扣2分，没有扣5分

a、提出护理问题，

5.辩证施护：

b、给予适当的护理措施（情志、饮食、起居、病情观察、用药、对症处理及预防并发症等）必要措施无遗漏

C、护理效果评价

一项未达到要求扣5分，没有此内容扣5分

6.中医特色护理方面

床前查房

（20分）

1.查房前后洗手，向患者问好，介绍查房的人员，解释查房的目的

未做到者扣1分

2.询问患者主诉、病史等，对护理的要求等

未做到者扣2分

3.查房过程中应如实、恰当的回答患者提问（特殊情况除外）

未做到者扣2分

4.望、闻、问、切方法检查，体格检查符合查房要求，保健指导有的放矢

未做到者扣2分/项

5.其他护士对查体给予补充

6.询问病人得体，操作规范，体格检查有序，重点无遗漏

未做到者扣2分/项

现病情汇报及护理分析（20分）

1.责任护士依据所搜集的主、客观资料，对现存的护理问题提出有效对策（提出新的护理问题及护理措施等）

临床表现与实际不符一项扣1分不详细扣2分

2..科室其他护士参与发言，并对护理查房进行评价

一项未达要求到扣3分没有此内容扣5分

3.相关科室提出建议讨论

一项未达要求到扣3分没有此内容扣5分

4.总结：

护士长发言，进行系统总结

团队整体评价

（30分）

保护体制

（2分）

1.不在病床边讨论病情和发表分歧意见，有关讨论在护士站进行

未达要求扣1分/项

2.体查时注意遮挡，保护患者隐私部位

效果评价

（28分）

1.患者满意

未达要求扣4分/项

2.查房人员态度积极主动，严谨有序

3.上级护士对下级护士能进行正确分析和恰当的指导

4.团队至少有3名护士参与发言，并对护理查房进行评价

5.评价内容要有指导性、实用性、先进性和科学性

6.护士长发言，系统进行总结

7.基本完成查房预期目标

备注：

个人70分