出院归档病历质量评分标准.doc

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********医院

出院归档病历质量评定标准

科室：

姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

项目分值

欠缺内容及减分标准

减分

首页及楣栏5分

1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每处减1-2分

2、病历中楣栏未按规定填写每处减1分

3、主诊断选择错误没处减1分，遗漏其次诊断每处减0.2分

入院记录30分

一般项目与时限1分

1、一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分

2、未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减1分

主诉5分

1、主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分

2、主诉不能导向第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分

病史8分

1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分

2、主要症状发生发展过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分

3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分

4、四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1-1.5分

体检8分

1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分

2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分

3、遗漏专科检查情况减2-4分

诊断

6分

入院超过72小时无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分

签名2分

初步诊断及入院诊断无上级医师签名及时间各减1分，上级医师超过48小时审签减1分

病

程

记

录35

分

首次病程记录5分

1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录超过8小时减2分。

未按规定注明记录时间减1分

2、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处理措施每项减2分

签名及时限5分

1、日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5分。

2、日常病程记录上级医师未按规定签名每处减1分。

术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分

3、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分

4、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1-2分

5、各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或委托人签字减3分

病程

记录

25分

1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分

2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2-3分，病理报告结果无记录减2分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）未记录减1-3分

3、未记录合并症及相应处理措施减3-5分

4、会诊不及时，会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1-2分

5、不能客观反应三级医师查房制度减5-8分。

缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2-3分

6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病历讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分

7、术前小结内容不全减1-2分。

却致残性手术前请示报告减5分

8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减1-3分

9、手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1-3分

10、危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分

11、1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分

12、用药不合理没处减1-2分

13、无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规范减5-10分

14、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分

出院（死亡）

记录5分

1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减3分，出院（死亡）记录缺项或内容不全每处减1分，缺上级医师审核签名减1分

2、未按规定交待出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）减1-2分，无医师签名档减3分

医嘱5分

1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分

2、医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分

3、遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗医嘱、无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1-3分

辅助检查5分

1、不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1-3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1-3分，由此而影响诊断治疗减2-3分，各种辅助检查申请单缺送检日期和医师签名减0.5分

2、病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单减1-2分

3、各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分

其它15分

1、字迹潦草、难以辨认、跨格书写或每页有3处以上错别字减0.5分

2、表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。

上级医生修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名没处减0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减1-2分

3、书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹，每处减3分

4、未按规范要求书写外文，每处减0.2-0.5分

5、各项医疗文书未按规定编页、标识，每处减0.5分；各种医疗文书排列错乱，减0.5分

评级员评定日期病历级别：

甲级、乙级、丙级得分

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