肿瘤内科学专业实践能力考点辅导.docx
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肿瘤内科学专业实践能力考点辅导
专业实践能力
口腔癌相关病变
（1）口腔癌与癌前病变之关系
许多人都有颊黏膜内侧发生白色溃疡或水疱的经验，常发生於有压力，睡眠不好或饮食习惯改变（如水果不足）之际，一般二周内会痊愈;如超过二周未痊愈，必须作检查，以排除上皮性细胞癌发生的可能。
（2）口腔黏膜颜色发生变化
正常的上皮是粉红色，出现白色或红色两极化的颜色皆是不正常。
如红中带白，则是比较严重的状况，再如舌尖出现深红中带有白色点状，高度怀疑癌变的发生。
（3）溃疡
超过二周以上尚未愈合的口腔黏膜溃疡。
口腔癌临床表现
1.有肿块、结节出现;
2.有白色、平滑式鳞状斑块状出现;
3.有红色斑块、溃疡、炎症区等症状而且较长时期不能痊愈者;
4.口腔中无明显原因的反复出血;
5.口腔中无明显原因的麻木理、灼热或干燥感;
6.说话或吞咽时发生困难或不正常。
口腔癌
口腔癌是发生在口腔的恶性肿瘤之总称，大部分属于鳞状上皮细胞癌，即所谓的黏膜发生变异。
在临床实践中口腔癌包括牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌、唇癌、和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。
口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。
肺癌
肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。
近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。
肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系理。
已有的研究证明：
长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。
此外，吸烟不仅直接影响本人的身体健康，还对周围人群的健康产生不良影响，导致被动吸烟者肺癌患病率明显增加。
城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。
因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。
治疗原则
手术治疗：
可行单纯肿瘤摘除术。
如由于瘤体靠近肺门等技术原因，或诊断不十分肯定，可以行肺叶切除术。
化疗：
（1）术前及术中化疗术前3d起（包括术中）及术后2d，可应用化疗如（5Fu，每日500～750mg，静滴），以减少手术时癌细胞转移。
T3以上的肺癌手术后宜加用腹腔化疗，以减少术后腹腔转移率。
（2）常规化疗进展期肺癌手术后，或晚期肺癌患者均需予以化疗药物，以延长生存时间，提高3年以至5年生存率。
（3）免疫增强治疗香菇多糖、云芝多糖、溶链菌等均为非特异性免疫增强剂，白细胞素介-Z为代表的细胞因子传输治疗均可改善患者症状，提高患者生存质量，延长生存时间。
（4）抗癌中药治疗可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。
肺癌的临床表现
1.咳嗽：
咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%.肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。
肿瘤生长于管径较大、对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。
肿瘤生长在段以下较细小支气管黏膜时，咳嗽多不明显，甚至无咳嗽。
对于吸烟或患慢支气管炎的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳嗽性质改变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。
2.痰中带血或咯血：
痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%.由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咳血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎引起。
肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。
3.胸痛：
以胸痛为首发症状者约占25%.常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。
大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。
难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉胸部钝痛。
持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。
肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。
4.胸闷、气急：
约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。
引起呼吸困难的原因主要包括：
①肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支气管时，可出现气急，甚至窒息症状。
②大量胸腔积液时压迫肺组织并使纵隔严重移位，或有心包积液时，也可出现胸闷、气急、呼吸困难，但抽液后症状可缓解。
③弥漫性细支气管肺泡癌和支气管播散性腺癌，使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍，导致严重的通气/血流比值失调，引起呼吸困难逐渐加重，常伴有发绀。
④其他：
包括阻塞性肺炎。
肺不张、淋巴管炎性肺癌、肿瘤微栓塞、上气道阻塞、自发性气胸以及合并慢性肺疾病如COPD.
5.声音嘶哑：
有5%～18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。
声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。
声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。
甲状腺癌
甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。
腺体在吞咽时上下移动性小。
未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。
晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。
颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。
有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。
髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。
对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。
甲状腺癌治疗
手术治疗：
甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。
甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。
内分泌治疗：
甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH.乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。
放射性核素治疗：
对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上患者、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
放射外照射治疗：
主要用于未分化型甲状腺癌。
大肠癌病因
大肠癌的发生与高脂肪低纤维素饮食、大肠慢性炎症、大肠腺瘤、遗传因素和其他因素如：
血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等有关。
胃癌病因
1.地域环境及饮食生活因素
胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%.
2.幽门螺杆菌感染
我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。
幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。
3.癌前病变
胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。
癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。
胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。
4.遗传和基因
遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。
胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。
恶性黑色素瘤
恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。
皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。
虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。
恶性黑素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。
恶性黑色素瘤临床表现
皮肤恶性黑素瘤的临床症状，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。
皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。
不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景医|学教育网搜集整理，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：
恶性雀斑痣样黑素瘤（LMM）；浅表扩散性黑素瘤；肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤；结节性黑素瘤（NM）。
在患恶性黑素瘤的白种人中，约70%为SSM.但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的ALM占72%.
癌基因与肿瘤
1.促进细胞生长的染色体-------癌基因，肿瘤基础研究中最活跃的领域之一。
癌基因：
是一类存在于正常细胞内对细胞的增殖起正调控作用的基因，具有潜在的诱导细胞恶性转化的特性。
包括病毒癌基因和细胞癌基因（或原癌基因）。
2.原癌基因：
在正常细胞中存在着与癌基因极为相似，具有转化潜能的一类基因。
3.简述原癌基因激活机制：
①在正常细胞中存在着与癌基因极为相似，具有转化潜能的一类基因，称为原癌基因（proto-oncogene）。
②原癌基因在个体发育或细胞分裂的一定阶段十分重要，在成体或平时不表达，或者表达受到严格的控制，当其发生突变或被异常激活时，产生的癌蛋白在性质或数量上区别于正常细胞，就可能导致细胞发生恶性转化。
4.癌基因的突变形式：
点突变，扩增，重排，甲基化状态等。
5.肿瘤抑制基因（TumorSuppressionGene-TSG）：
存在于正常细胞中能够抑制细胞恶性转化，对细胞的增殖起负性调节作用的基因，其失活使正常细胞增殖失控，进而转化形成肿瘤细胞。
肝脏多发病变，无法手术则首选：
索拉菲尼治疗（介入治疗对于多发占位不适宜），该药的治疗靶点：
抑制RAF/MEK/ERK信号传导途径，抑制VEGF受体酪氨酸激酶，抑制血小板衍生生长因子受体；该药的另一适应症：
晚期肾癌。
腺癌可选化疗方案：
长春瑞滨+顺铂，吉西他滨+卡铂，紫杉醇+卡铂，多西他赛+卡铂，吉西他滨+多西他赛；NSCLC辅助化疗或一线化疗失败后的标准治疗为：
多西他赛、培美曲塞；GP方案后的维持治疗可采用：
吉西他滨、培美曲塞。
未确定诊断，建议采取的的最好治疗选择是：
密切观察。
鼻咽癌分期：
仅侵犯鼻咽腔为T1，侵犯口咽、咽旁间隙为T2，侵犯颅底、翼内肌为T3，侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌、颅内等为T4；对于临床I-II期鼻咽癌可考虑单纯根治性放疗。
大量胸腔积液考虑可能的诊断：
肺癌伴恶性胸腔积液、恶性胸膜间皮瘤；若为血性胸水并找到腺癌细胞，为找原发灶最有价值的检查是：
胸部CT（PET/CT过于昂贵）；恶性胸腔积液的肺癌即使患者及家属要求手术，医生也应建议：
姑息性放疗；作为女性，不明原因的胸腔积液，在确诊肺癌之前应进行乳腺检查以排除乳腺癌恶性胸腔积液的可能性；化疗过程中患者出现下肢肿胀伴疼痛、气急、胸闷、心前区痛、发绀、不能平卧等时，最有可能的并发症是：
肺栓塞。
*K-RAS基因突变检测仅在考虑是否使用西妥昔单抗之前进行，不是肿瘤确诊和病情评估的必要检查；直肠癌术前放疗与根治性手术的间隔时间不要超过4周；术前给予新辅助放疗的基础上，不需要再进行术后辅助性放疗。
结肠癌术前需完善的检查，除结肠镜外还有：
胸部CT、上腹部CT、骨ECT、凝血常规；结肠癌侵及浆膜层伴淋巴结阴性，分期为：
T3N0M0，DukesB期（T1粘膜及粘膜下；T2固有肌层；T3浆膜下或肠周组织；T4突破浆膜或侵及临近器官；N1 1-3个；N2 ≥4个；DukesA期肠壁内；B期肠壁外；C期淋巴结阳性）；II、III期大肠癌根治术后的治疗原则：
辅助化疗（术后奥沙利铂、亚叶酸钙和5-Fu辅助化疗6个月是标准方案）；化疗药物可选：
奥沙利铂、亚叶酸钙、CPT-11、5-Fu、希罗达；FOLFOX4化疗12周期后出现肝多发转移，应行化疗，此时可选的方案：
CPT-11、卡培他滨，若换方案化疗6周期后肝转移灶明显缩小且单个存在，此时可选择：
立体定向放疗、介入、手术。
右侧结肠癌最有可能同时伴有的症状：
贫血、低热（全身中毒症状）；手术切除是治疗结直肠癌肝转移的首选手段，决定肝转移可切除性及预后的重要因素是肝转移的数目；结肠癌急性肠梗阻时，应维持水电解质及酸碱平衡、胃肠减压、稍作准备分二期做手术，不能采取挽救性化疗及待梗阻解除后再行手术；不用于结肠癌术后辅助化疗的是：
CPT-11、吉西他滨。
中段食管癌可选择：
手术、放疗、新辅助放疗后3周内手术治疗；食管癌患者进食时呛咳表示有：
形成食管气管瘘或高度梗阻，食物反流入呼吸道；术后分期为T3N1M0应等待观察；术后7个月再次出现进食梗阻，考虑食管癌复发（吻合口狭窄一般术后半年内出现）；食管癌吻合口处复发，无明显远处转移可行二次肿瘤切除术或同步放化疗；食管癌复发再次手术后或出现远处转移可选的化疗方案：
DDP+5-Fu（标准）、PTX+DDP、GEM+5-Fu、CPT-11+DDP。
CD117阳性可诊断：
胃肠间质瘤；其主要治疗手段为：
手术；靶向药物为：
伊马替尼；伊马替尼较少见的严重副作用：
出血（胃肠道）。
可排除因结石造成梗阻的临床表现：
扪及肿大胆囊、无触痛；为明确黄疸性质，最有意义的检查是：
肝功能检查；为明确梗阻性黄疸的梗阻部位，最优检查是：
B超；B超示肝内外胆管扩张，则梗阻部位可能在：
Vater壶腹周围。
肝癌大体分型：
巨块型＞5cm，结节型≤5cm，弥漫型；肝癌理想的定位诊断方法是：
MRI或CT检查；对于早期肝癌，单纯手术治疗后无需进行其他辅助治疗，可采取密切观察随访，对于不能手术的晚期肝癌推荐分子靶向治疗；若不能承受多吉美治疗费用，可用治疗方案是：
GEM+ADM。
保乳术的适应征：
单发病灶或局灶性微小钙化灶、肿块≤3cm、病变位于乳晕外、无胶原血管性疾病、患者自愿；禁忌症：
妊娠期乳腺癌。
所有保乳患者，术后常规行放疗。
宫颈癌IIIa期：
阴道受累达下1/3，宫旁组织增厚但未达盆壁；影响宫颈癌预后不良因素包括：
分期晚、贫血、盆腔感染、病理组织类型、总疗程过长。
宫颈癌分期：
Ia期癌细胞突破基底膜3-5mm，Ib期癌细胞突破基底膜5mm及以上；Ib期伴淋巴管转移治疗：
放疗+广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术；如宫旁受累达盆壁（IIIb期）治疗为：
放疗及DDP增敏化疗；宫颈癌放疗远期并发症：
膀胱挛缩、放射性直肠炎、下肢淋巴水肿、输尿管狭窄、股骨颈骨折、骨髓造血功能障碍。
乳腺癌内分泌治疗：
绝经前妇女多用TAM治疗，绝经后妇女多用抑制剂芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）；乳腺癌预后与肿块大小、患者年龄、淋巴结状况、Her2过度表达、肿瘤分级、绝经情况有关，与病程长短无关。
睾丸精原细胞瘤AFP正常；I期综合治疗后5年生存率95%；术式为经腹股沟行睾丸切除术（不应经阴囊）。
淋巴瘤的分期：
I期单一淋巴结区受侵，II期横膈同侧，III期横膈两侧，或伴脾受侵，IV期肝、骨髓、肺受侵；CD20+的弥漫大B一线治疗推荐R-CHOP；决定NHL预后最重要的因素：
病理类型；全身皮肤电子束照射时，常用的电子束能量为4-6MeV。
霍奇金病的分期需进行的检查：
骨穿、胸部CT、腹部CT、头颈部MRI、盆腔CT；IIB期霍奇金病最佳治疗：
足量化疗+病变区放疗；对于年轻患者综合治疗时需重点交代远期并发症：
第二原发肿瘤、对远期心功能的影响。
ESR：
是判断霍奇金病预后的指标，LDH是判断非霍奇金淋巴瘤的预后指标；
霍奇金病得治疗方案可选：
ABVD、MOPP/ABVD方案交替、Stanford V方案、HDC/AHSCT（因MOPP致畸及导致第二原发肿瘤的副作用大，现已不常用）；若ABVD化疗6周期后骨髓侵润缓解，但颈部淋巴结有残留，可选择IFRT（受累野放疗）；HDC/AHSCT用于放化疗失败或治疗达CR后的巩固治疗；化疗间隔1年以上复发患者可按原方案继续化疗或换用无交叉药物或放疗或HDC/AHSCT。
骨肉瘤分期：
T1≤8cm，T2＞8cm，T3原发部位有不连续的肿瘤，G1-G4高、中、低、未分化；T1N0M0G3 IIa期。
额叶胶质母细胞瘤可能出现直接威胁生命的脑疝为：
枕骨大孔疝；推荐的术后辅助治疗为：
同步放化疗；放疗过程中可能出现的放疗副反应：
恶心、呕吐、腹泻、乏力、头皮肿胀瘙痒（无头痛）。
畸形中央尖
病史采集：
1.属先天性牙体形态异常，多见于第二双尖牙常为对称发生;
2.可无症状，但多因萌出后不久与对牙接触即遭折断，使牙髓感染坏死，影响根尖继续发育。
检查：
一般为双尖牙牙合面中央窝出现园锥形突起;
中央折断或被磨损后，可见园形黑环，中央有黑色小点。
治疗原则：
1.对园钝而无妨碍的中央尖可不作处理;
2.尖而长的中央尖易被折断和磨损露髓，在麻醉和严格消毒的情况下，制备洞型，常规盖髓治疗，或在适当调整对牙的同时，多次少量调磨牙尖;
3.中央尖折断，已引起牙髓或根尖病变时，可采用根尖诱导成形术。
楔状缺损
病史采集：
不同程度的出现冷热酸甜不适，刷牙时酸痛等症状，严重者可引起牙髓及根尖病变。
检查：
1.可见牙颈部楔形缺损，表面坚硬光滑，缺损边缘整齐，尖牙双尖牙区好发;
2.探诊敏感。
治疗原则：
1.正确选用牙刷、牙膏，纠正刷牙方法;
2.缺损少，无症状者，不需作特别处理;
3.牙本质过敏者应做脱敏治疗;
4.缺损大者可用充填法;
5.有牙髓感染或根尖病变时，应做牙髓治疗或根管治疗。
牙外伤
病史采集：
1.牙齿受到外力碰撞或进食时骤然咀嚼硬物引起牙齿损伤;
2.有牙体、牙周组织损伤的一系列症状
检查：
1.损伤轻有牙松动、触痛，有的可见釉质裂，出现牙齿敏感症状。
2.重者发生牙脱位、冠根折，出现牙髓症状。
治疗原则：
1.牙轻度松动者应在受伤后1～2周内避免使用患牙咀嚼。
避免进食刺激性食物。
松动明显要考虑松牙固定。
定期复查观察牙髓活力。
2.牙脱位者可复位固定，完全脱位者可试行再植术。
3.已露髓者应行牙髓病治疗。
4.根折在无修复条件时一般须拔除。
斑釉症
病史采集：
1.属地区性流行病，由于在牙矿化期间长期饮用了氟含量过高的水而引起;
2.一般不发生于乳牙。
检查：
1.同一时期萌出的牙齿的釉质呈现粉笔样白垩状斑块或黄褐色甚至暗棕色斑块，重者合并釉质的实质缺损。
2.慢性氟中毒有全身骨和关节病变。
治疗：
1.通常不须处理;
2.牙面缺损和美容要求，可做牙面覆盖和全冠修复。
牙本质敏感症
病史采集：
该症指牙齿在受到外界刺激如冷热酸甜及机械磨擦作用时产生的酸痛症状，它为各种牙体疾病所共有，而不是一种独立疾病。
凡能使牙本质暴露或敏感性增高的因素均可能成为该症的病因。
检查：
1.好发于牙齿磨耗严重的部位及牙颈部;
2.刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激均可引起牙酸痛，刺激去除后症状即消失;
3.用尖锐的探针在牙面上可探及1个或数个过敏点。
诊断：
1.患牙主要为刺激痛，尤其对机械刺激最敏感，去除刺激后症状立即消失，;
2.可探查到敏感点。
治疗原则：
1.药物治疗：
脱敏，再矿化治疗;
2.反复脱敏无效者可考虑充填治疗或人工冠修复;
3.激光治疗：
YAG激光照射过敏区;
4.个别磨损严重而近髓者，必要时可行牙髓失活治疗。
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