ICU疑难病例讨论-(1).ppt

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10月份大科内疑难病例讨论贴近病人优质护理,重症医学科2016-10,目录,1.病史介绍,2.病情发展时间轴,3.护理问题及护理措施概念图,5.护理难点讨论,4.相关知识学习,病史简介,患者朱*林，男性，73岁，江苏昆山人，于2016-10-0910:

30由综合外科转入,住院号：

主诉：

因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。

现病史：

患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时予以住院补液对症处理后好转。

10-0610：

00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院住院抗感染等治疗。

10-0822：

00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院。

10-0910：

30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。

病史简介,诊断：

急性肾衰竭呼吸衰竭心功能不全胆囊结石伴急性胆囊炎间质性肺病高血压病,既往史：

患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。

有“双下肢大隐静脉曲张病史”30余年。

家族史：

否认家族性遗传性疾病史,目录,1.病史介绍,2.病情发展时间轴,3.护理问题及护理措施概念图,5.护理难点讨论,4.相关知识学习,10-08第一天,神志清楚，T:

36.2,P：

107次/min，R：

28次/min，BP：

102/60mmHg，SpO2:

90%,血常规：

WBC11.8*109NE百分比90.5%肝肾电：

谷草73U/L总胆红素54ummol/L,白蛋白32g/L肌酐427umol/L尿素氮:

21.8mmol/LBNP：

2320pg/ml,综合外科,绝对卧床，半卧位,鼻塞吸氧3L/min，腹平软，右上腹压痛伴反跳痛,22:

00,10-09第二天,08:

00,鼻塞吸氧4L/min,双下肢轻度水肿,转ICU,神志清楚，T:

36.0,P：

116次/minR：

25次/minBP：

103/72mmHg，SpO2:

95%,血常规：

WBC11.35*109NE百分比87.6%肝肾电：

谷草61U/L总胆红素40ummol/L,白蛋白30.2g/L尿酸607umol/L肌酐498umol/L尿素氮:

19.7mmol/L,22:

35,鼻塞吸氧4L/min，曲马多100mg肌注,05：

35,右上腹疼痛未缓解，疼痛评分5分,654-2针10mg肌注,面罩吸氧6L/min,SpO2:

93%,09：

20,06：

00,统计尿量30ml,10：

00,心电图示：

窦性心动过速、偶发室上性早搏，T波异常上腹部CT示：

脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明显。

疼痛评分5分SpO2:

89%,右上腹压痛疼痛评分2分,右上腹仍压痛脉氧低SpO2:

90%无尿，肌酐上升快,10-09第一天,ICU,持续面罩吸氧8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。

骶尾部透明贴应用,11：

00,置胃管，胃肠减压,床边CRRT治疗,13:

45,镇静状态RASS评分0分T:

35.5.0,P：

93次/min，R：

11次/min，BP：

104/70mmHg，SpO2:

99%血气分析：

PH值7.21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE-5.1mmol/L,16:

15,10:

30,神志清，持续面罩吸氧，T:

35.0,P：

108次/min，R：

27次/min，BP：

113/72mmHg，SpO2:

93%血气分析：

PH值7.36PaCO252mmHg,16:

00,血常规：

WBC14.5*109NE百分比85.5%肝肾电：

谷草56U/L总胆红素：

33ummol/L白蛋白：

30.2g/L肌酐：

481umol/L尿素氮:

21.8mmol/L,无尿骶尾部臀部大片湿疹，双侧臀部坐骨结节5*5cm皮肤发黑，双下肢皮肤大片色素沉着,CT示：

双侧基底节区多发小腔梗；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面,16:

30,21:

55,持续无尿中,暂停右美托咪啶,测CVP4cmH2O,21:

00,CT检查,置血滤置管,置右锁骨下CVC置管,BP：

86/62mmHg,右美托咪啶2ml/h镇静,去甲肾上腺素1.45mg/h泵入,心梗三项：

肌红蛋白580ng/ml肌钙蛋白0.04ug/l,BNP：

1249pg/ml,23:

0007：

00,20.5h超滤2658ml,30ml/h尿量,20.5h入量：

3984ml出量：

3018ml入超：

966,神志清，持续面罩吸氧，T:

35.7,P：

70次/min，R：

12次/min，BP：

132/72mmHg，SpO2:

99%血气分析：

PH值7.23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol/L,心电图示：

窦性心动过速，T波改变,PaO285mmHg,BE4.0mmol/L,10-10第二天,ICU,持续面罩吸氧8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。

持续CRRT治疗中。

10:

20,行气通便贴外用,08:

00,抬高床头雾化吸入减慢补液,02:

15,神志清楚，T:

36.0,P：

66次/min，R：

14次/min，BP：

139/79mmHg，SpO2:

98%,20：

00,自觉胸闷不适稍有气喘,结束CRRT治疗,血气分析：

PH值7.27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8.5mmol/L,烦躁主诉胸闷不适,02:

45,右美托咪啶8ug/h镇静,24h入量：

5820ml出量：

5318ml入超：

502ml,去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中,血常规：

WBC12.7*109NE百分比72.3%肝肾电：

总胆红素16.1ummol/L白蛋白26g/L肌酐155umol/L（44115）尿素氮7.0mmol/LD-二聚体：

2.86mg/L,ICU,胃复安10mg肌注,14：

23,镇静状态，RASS0分T:

36.1,SpO2:

99%P：

7090，R：

14-26次/min，SBP：

110160mmHg，,11：

15,12：

00,肌酐：

195umol/l降钙素原：

30.93ng/ml白蛋白：

26.5g/lWBC：

9.6109血糖6.810.8,开塞露2支肛塞,进食面条无特殊不适,09:

00,无大便,行气通便贴4贴外用,肌酐225umonl/L,10:

30,开始床边CRRT治疗,23:

00,结束CRRT治疗,10-11第三天,改半流质,08:

00,神志清，持续面罩吸氧8L/min,10-12第四天,去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中,右美托咪啶8ug/h泵入,24h入量：

2858ml出量：

2540ml入超：

318ml,24h入量：

4607ml出量：

4780ml出超：

173ml,镇静状态，RASS0分T:

36.0,SpO2:

99%P：

7090，R：

14-35次/min，SBP：

110150mmHg，,ICU,08：

30,08:

00,10-14第六天,开塞露1支肛塞；行气通便贴二张外用,15:

00,15：

25,肌酐：

39umol/l尿素氮：

8.1mmol/L白蛋白：

32.6g/lWBC：

7.9109,右美镇静状态持续鼻塞吸氧5L/分,10-13第五天,镇静评分0分,暂停右美托咪啶,CT检查,CT示：

双侧基底节区多发小腔梗；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面,腹部膨隆腹胀,16:

00,22:

30,解黄色软便200g,曲马多10mg肌注暂禁食,主诉腹胀腹痛,去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中,24h入量：

2386ml出量：

2540ml（尿量）出超：

154ml,24h入量：

2337ml出量：

1945ml入超：

392ml,23:

00,主诉腹痛缓解,镇静状态，RASS0分T:

36.0,SpO2:

97%P：

80100，R：

15-30次/min，SBP：

110150mmHg，,神志清，面罩吸氧T:

35.5,SpO2:

99%P：

7090，R：

16-26次/min，SBP：

110150mmHg，,X胸片示：

两肺间质性炎症伴纤维化；右侧肺门影增大；心影增大,ICU,14：

35,08:

00,10-16第八天,主诉疼痛较前缓解,20:

00,19：

00,肌酐：

162umol/l尿素氮：

13.8mmol/L白蛋白：

37.4g/LWBC：

15.8109,神志清持续面罩吸氧5L/分，大黄粉芒硝外敷,肌酐：

52umol/l尿素氮：

4.1mmol/L白蛋白：

29.2g/lWBC：

18.3109血糖：

5.88.6mmol/L,10-15第七天,疼痛评分4分,重新置管行CRRT,08:

40,10:

20,结束CRRT治疗,开始CRRT治疗,去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中,24h入量：

6660ml出量：

4307ml入超：

2353ml,24h入量：

7273ml出量：

9278ml出超：

2005ml,主诉右下腹疼痛疼痛评分6分,曲马多10mg肌注,疼痛评分2分,T:

35.5,SpO2:

99%P：

7095，R：

16-26次/min，SBP：

110150mmHg，,神志清，面罩吸氧T:

36.0,SpO2:

99%P：

80100，R：

16-35次/min，SBP：

110150mmHg，,目录,1.病史介绍,2.病情发展时间轴,3.护理问题及护理措施概念图,5.护理难点讨论,4.相关知识学习,护理问题,P1：

感染P2：

腹胀P3：

清理呼吸道低效P4:

舒适的改变P5：

皮肤完整性受损P6：

潜在并发症：

充血性心力衰竭、DVT等,主要护理问题及其措施概念图,腹胀,清理呼吸道低效,感染,皮肤完整性受损的可能,舒适的改变,与感染、胃肠功能紊乱有关,减轻患者腹胀，保障患者舒适,病人住院期间减少继发感染的机会,病人呼吸平稳，呼吸道通畅,保持皮肤完整性,减轻患者疼痛，取得理解配合,长期卧床，活动限制肛周会阴皮肤湿疹,1.及时清理气道分泌物。

2.加强翻身拍背，必要时予雾化吸入或震动排痰。

3.保持温湿度适宜，准确记录24小时出入量。

1.血滤间隔期加强翻身拍背，血滤时15度微翻身2.协助鼓励患者进行主动与被动活动。

3.会阴肛周保持清洁干燥，造口粉、3M保护膜及时应用。

潜在并发症：

充血性心力衰竭、DVT等,患者生命体征平稳，无相关并发症的发生,与胆结石胆囊炎、间质性肺病有关,1、加强翻身拍背，促进分泌物排出，避免加重肺部感染2、监测体温等生命体征变化，关注实验室血象等报告3、做好口腔护理、会阴及导管相关基础护理4、遵医嘱使用抗菌药物,与患者心功能不全、静脉曲张病史、长期卧床制动有关,1.密切关注患者生命体征变化2.严格控制补液滴速，做好容量管理3.血滤间断期间做好主动被动运动,1.耐心解释置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性。

2.重视患者心理和情绪的变化，保持有效沟通。

3.加强与患者家属之间的沟通，希望得到理解和支持患者。

与长期卧床、间断腹部疼痛有关,1、密切观察患者腹部变化，每班听诊肠鸣音，触诊有无腹部包块2、予以腹部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿3、脐部予以外贴行气通便贴促进肠蠕动,间质性肺病纤维化，呼吸形态改变有关,目录,1.病史介绍,2.病情发展时间轴,3.护理问题及护理措施概念图,5.护理难点讨论,4.相关知识学习,相关知识,急性胆囊炎,-是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。

胆囊管梗阻,细菌感染,急性胆囊炎,病因：

、结石在胆囊管嵌顿：

引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。

病因：

、细菌感染：

常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。

、化学刺激：

高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。

是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭。

由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。

都具有共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X-线特征。

表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。

相关知识,间质性肺病,间质性肺病,药物治疗原则,间质性肺炎是一种持续发展的疾病，治疗原则主要在于积极控制肺泡炎并使之逆转，进而防止发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。

首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药。

（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。

相关知识,急性肾功能衰竭,相关知识,CRRT治疗,CRRT（连续性替代疗法）：

（又名CBP，床旁血液滤过）采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。

CRRT的组件,血液过滤器套件,血管输入装置双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器,CRRT系统,常见导管并发症及处理,出血、水肿严密监测、压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵守无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄拔出导管并对症处理意外拔管或滑脱充分镇静，加强固定,目录,1.病史介绍,2.病情发展时间轴,3.护理问题及护理措施概念图,5.护理难点讨论,4.相关知识学习,护理难点,1,3,4,如何有效预防DVT？

患者既往30余年下肢静脉曲张病史、目前高凝状态、CRRT进行时限制相关功能锻炼,如何更有效的清理呼吸道？

患者年老体弱、咳嗽无力，CRRT进行时限制翻身拍背、抬高床头,CRRT中应该如何维持液体平衡？

-,2,如何更好的减轻患者的腹胀腹痛？

-,目前禁食、胃减、中药腹部外敷、开塞露肛塞,液体平衡的方法,CRRT中应该如何维持液体平衡？

关于液体平衡,金宝系统内的液体平衡CRRT液体平衡患者液体平衡,CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠量,患者的总出入量=其它入量-其它出量-CRRT实际净脱水量,废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量,CompanyLogo,液体管理目标,关于液体管理的注意事项,准确记录冲水量、碳酸氢钠甚至肝素盐水的入量，算出与CRRT相关的出入量；然后根据病人其它的出入量，算出总的出入量。

认真做好护理记录,感谢聆听！