胆道疾病(教案)文档格式.docx

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由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。

胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。

（4）胆总管：

由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。

分四段：

①十二指肠上段

②十二指肠后段

③胰腺段

④十二指肠壁内段

（二）胆道系统的生理功能

1.胆汁的生成、分泌和代谢

（1）胆汁的分泌、成分和功能：

600-800ml/d；

97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；

主要生理功能：

①中和部分胃酸；

②乳化脂肪；

③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；

④刺激肠蠕动。

（2）胆汁分泌的调节：

受神经内分泌调节。

（3）胆汁的代谢：

主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。

胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。

胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。

2.胆管的生理功能

3.胆囊的生理功能:

（1）浓缩和储备胆汁：

将600—800ml浓缩5—10倍。

（2）排出胆汁：

迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。

交感神经和体液因素也参与调节。

（3）分泌功能：

每天分泌20ml黏液物质。

（一）超声检查

B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。

2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80%。

对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。

（二）放射学检查

1.腹部平片：

可发现15%阳性胆囊结石。

2.口服胆囊造影:

可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。

3.静脉胆道造影：

近年被B超、ERCP、MRCP所取代。

4.PTC、PTCD：

为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。

5.ERCP：

可兼顾检查和治疗。

6.CT、MRI：

为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。

7.MRCP：

可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。

8.术中及术后胆道造影

（三）核素扫描检查

（四）胆道镜检查：

1.术中胆道镜检查

2.术后胆道镜检查

（五）十二指肠引流：

镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。

胆石病

−胆石病:

指胆道系统（胆囊和胆管内）发生结石。

是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。

胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：

1上升至7.36：

1；

胆固醇结石发病率高于胆色素结石。

（一）胆石的分类

1.胆固醇结石：

主要成分是胆固醇结晶（>

80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。

X线多不显影。

2.胆色素结石：

主要成分是胆红素，75%在胆管内。

X线不显影。

3.混合性结石：

成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。

X线多可显影。

（二）胆石的分布

1.胆囊结石:

多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。

2.肝外胆管结石:

多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。

占全部结石的20％－30％。

3.肝内胆管结石：

多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。

一、胆囊结石

（一）发病情况

40—50岁高发，多见女性，男女之比1：

2-3，肥胖者及妊娠者多发（四F）。

高胆固醇饮食地区高发。

（二）病因

不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。

（三）临床表现

约30%终身无症状，为体检时发现。

1.胃肠道症状：

右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。

2.胆绞痛：

进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。

有时为夜间发作。

3.Mirizzi综合征：

胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

4.Murphy征：

为急性胆囊炎特殊体征。

5.其它：

继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。

（四）诊断

典型的临床表现+B超（无创、快速、简便而准确，确诊率95%以上）、CT、MRI可提供帮助。

（五）鉴别诊断

1.慢性胃炎

2.消化性溃疡

3.胃下垂

4.慢性胰腺炎

5.胆囊癌

（六）治疗

1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。

2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。

3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。

4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。

5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。

出现以下情况时，应考虑手术治疗：

①口服胆囊造影不显影。

②胆囊颈部嵌钝结石。

③以往曾行胆囊造瘘术。

④结石直径超过2cm。

⑤B超显示胆囊壁局限性增厚。

⑥病程5年以上，年龄大于50岁的女性。

⑦胆囊萎缩或瓷样改变。

胆总管探查术指征：

①既往有梗阻性黄疸病史。

②有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。

③术前B超、CT、MRCP等检查发现胆总管扩张或有结石。

④术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚。

⑤术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。

⑥术中造影提示胆总管有结石。

⑦术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。

⑧有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。

腹腔镜胆囊切除术（LC）：

适应征：

与开腹但囊切除术基本相同。

禁忌征：

①老年、病程长、胆囊壁明显增厚，不能除外胆囊癌边者。

②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者。

③腹腔内严重感染者。

④既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。

⑤合并妊娠。

⑥有出血倾向或凝血功能障碍者。

⑦腔镜术中发现粘连严重，胆囊三角解剖关系不清，应及时中转手术。

二、胆管结石

−原发性：

在胆管内形成的结石。

大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。

−继发性：

原发于胆囊内的结石下降到胆管。

大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。

−肝外胆管结石：

肝管分叉以下的胆管结石。

在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。

−肝内胆管结石：

肝管分叉以上的胆管结石。

可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。

肝外胆管结石

（一）病因和发病机制

1.胆道感染：

肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染[β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素[非结合胆红素聚结与钙离子结合[胆色素钙结石。

2.胆管异物：

肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。

3.胆道梗阻：

胆汁滞留[细菌作用[胆色素分解为非结合胆红素[胆色素结石。

4.代谢因素：

低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。

5.继发性胆管结石：

胆囊结石或肝内胆管结石下降。

（二）病理

胆管梗阻[继发感染[急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症[胆管壁坏疽、穿孔[胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘[胆道大出血。

胆管梗阻和感染[肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。

胆管炎反复发作[胆汁性肝硬化、门静脉高压。

胆总管壶腹部嵌顿结石[急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。

−胆管炎症状：

继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征。

1.腹痛：

右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。

2.寒战高热：

2/3胆绞痛后出现。

3.黄疸：

发生在胆总管完全梗阻24小时后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。

间歇性发作黄疸—特有表现。

−体征：

皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。

−实验室检查：

白细胞和中性粒细胞Ÿ，血清总胆红素Ÿ（直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶Ÿ，尿胆红素Ÿ，尿和粪中尿胆原 

或消失。

−影像学检查：

B超：

胆管扩张、结石。

PTC和ERCP：

了解结石部位、数量、大小等。

CT

MRCP

（四）诊断和鉴别诊断

−诊断：

病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查

−鉴别诊断：

1.肾绞痛

2.肠绞痛

3.壶腹周围癌

（五）治疗

以手术治疗为主。

−手术原则：

取尽结石；

去处病灶；

解除狭窄和梗阻；

通畅引流。

−手术方法：

1.胆总管切开取石、T形管引流

2.胆肠吻合术

3.Oddi括约肌成形术

4.经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术

肝内胆管结石

（一）病因

与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。

基本病理改变：

胆管狭窄或扩张，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。

大部分与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎（Charcot三联征），不入肝外胆管结石典型和严重。

合并感染时可致急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。

病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。

病史＋体查＋影像学检查

首选方法。

PTC：

确定诊断、指导治疗有重要意义。

CT：

有重要诊断价值

以手术为主的综合治疗。

1.手术治疗：

原则：

解除梗阻，去处病灶，通畅引流。

去除结石、解除狭窄造成的梗阻是手术治疗的核心和关键，去除病灶是解除梗阻的重要手段，通畅引流的胆肠内引流术必须以解除梗阻和去除病灶为前提。

（1）高位胆管切开取石

（2）去除肝内病灶

（3）胆肠内引流术

2.中西医结合治疗

3.胆道残余结石的处理

胆道感染

一、急性胆囊炎

急性结石性胆囊炎

绝大多数由胆囊结石引起。

结石[胆囊管梗阻[胆囊粘膜损害[细菌感染。

细菌多来自胃肠道，也可来自血运、淋巴道和胆囊周围脏器感染直接蔓延。

初期粘膜充血、水肿，镜下血管扩张及炎性细胞浸润—急性单纯性胆囊炎。

病变发展粘膜充血水肿加重，出现淤斑、脓苔，部分粘膜坏死脱落，镜下广泛中性粒细胞浸润，粘膜上皮脱落—急性化脓性胆囊炎。

病变继续胆囊血液循环障碍而呈暗红色或黑色，片状坏死，壁结构疏松、易破溃，镜下粘膜结构消失，肌层结构模糊—坏疽性胆囊炎[穿孔[弥漫性腹膜炎。

−上腹部疼痛：

常因油腻食物诱发，位于右上腹或剑突下，持续性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。

−胃肠道症状：

恶心、呕吐。

右上腹压痛，重者肌紧张、反跳痛，Murphy氏征阳性，可触及肿大胆囊，穿孔时全腹压痛，体温Ÿ，有时有黄疸。

血白细胞和中性粒细胞计数Ÿ。

（四）诊断及鉴别诊断

病史＋体征＋实验室检查＋B超（胆囊肿大、壁厚，结石强回声伴声影）

（1）高位阑尾炎

（2）消化性溃疡穿孔

（3）急性胰腺炎

（4）肝脓肿

（5）右下肺炎

1.非手术治疗：

适应症：

早期症状较轻、无明显发热者。

方法：

禁食、解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素。

2.手术治疗：

非手术治疗无效，病情加重者。

胆囊切除、LC、胆囊造瘘。

胆囊造瘘术适应症：

（1）一般情况不佳、心肺功能不全。

（2）胆囊周围严重炎症粘连，解剖关系不清。

（3）病人情况不佳，伴胆总管结石。

（4）黄疸深，肝功明显损害或胆囊穿孔形成脓肿者。

急性非结石性胆囊炎

1.胆汁淤滞：

长期禁食和全胃肠外营养，迷走神经切断术、胃大部切除术，吗啡等镇痛剂，先天性胆囊管狭窄、过长[胆囊胆汁淤滞[粘膜损伤[细菌感染。

2.严重创伤：

大面积烧伤、严重外伤、大手术、危重疾病[血循环容量 

、血管活性物质[Ÿ胆囊血供 

[胆囊损伤[胆囊炎。

3.细菌感染：

常见大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、厌氧菌、粪链球菌等，单种菌或混合感染。

同急性结石性胆囊炎，但易坏死（75％）和穿孔（15％）。

与急性结石性胆囊炎相近。

认识不足，误诊率高。

病史＋体征＋影像学检查（B超、CT）

病情发展快、易坏疽穿孔，一经确诊积极手术（胆囊切除或胆囊造瘘）

二、慢性胆囊炎

急性胆囊炎发复发作，合并胆囊结石（70％－95％）—慢性结石性胆囊炎。

胆囊壁淋巴细胞、单核细胞浸润，纤维结缔组织增生，壁增厚，胆囊萎缩变小，失去收缩、舒张功能。

一般症状较轻而不典型。

病史＋体征＋B超

易与胃病（胃十二指肠溃疡、胃炎）混淆，需注意鉴别。

无症状；

年老体弱、并严重心肺等重要器官疾病。

消炎利胆中西药结合治疗。

有症状并胆囊结石者有效治疗手段为胆囊切除（开腹、LC）。

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

（acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC）

死亡率可达10%-20%

胆道结石（最多见）、胆道狭窄、胆道肿瘤、胰头肿瘤、十二指肠憩室、先天性胆道疾病、胆道蛔虫等[胆道梗阻[肠道细菌逆行入胆道[胆道化脓性感染。

常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿农杆菌。

−基本病理变化：

胆管梗阻和胆管内化脓性感染。

胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。

−并发症：

脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。

−主要临床表现：

急性胆管炎。

起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征（基本表现和早期症状）；

病情加剧则出现感染性休克、神志改变—Reynolds五联征（AOSC诊断依据）。

−肝内胆管梗阻并感染：

腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。

肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。

−肝外胆管梗阻并感染：

具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。

右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

血白细胞和中性粒细胞Ÿ，尿胆红素阳性，血胆红素Ÿ（直接胆红素升高明显），ALPŸ，肝功异常。

2.影像学检查：

B超

ERCP

（五）诊断与鉴别诊断

病史＋Charcot三联征/Reynolds五联征＋体征＋辅助检查

（1）血源性肝脓肿

（2）胆源性重症胰腺炎

（3）胃十二指肠溃疡穿孔

（4）急性化脓性胆囊炎

（六）治疗

−治疗原则：

紧急手术。

边抗休克边手术。

−术前处理：

严密监护、禁食水、胃肠减压；

抗休克；

抗感染；

保护重要脏器功能。

−手术目的：

解除梗阻、胆道减压、引流胆道、挽救生命。

−手术方式：

力求简单有效。

（1）胆总管切开减压并引流术（基本步骤）

（2）内镜括约肌切开术（EST）

（3）内镜鼻胆管引流术（ENBD）

（4）经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）

胆道肿瘤

一、胆囊癌

较少见，却是胆道系统最常见的恶性肿瘤。

60－70岁发病高峰，女多于男，约3：

1，预后极差，5年生存率<

5％。

胆囊结石：

74％－92％合并胆囊结石。

结石愈大，患胆囊癌危险愈大。

慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化：

恶变率15％－60％。

胆囊腺瘤样息肉：

为癌前疾病，直径>

1cm，蒂短而粗易恶变。

组织学类型：

腺癌（>

90％）、腺鳞癌、未分化癌等。

转移：

转移极早，常见淋巴转移、直接浸润，血行转移较少见。

分期：

①Nevin分期法（1976）：

Ⅰ期：

局限于粘膜内；

Ⅱ期：

侵及肌层；

Ⅲ期：

侵及胆囊壁全层；

Ⅳ期：

侵及全层并周围淋巴结转移；

Ⅴ期：

侵及肝及转移至其他脏器。

②TNM分期（P536）

早期无特异性症状。

最常见症状：

右上腹疼痛。

胃肠道症状：

恶心、呕吐、厌食。

进展期或晚期症状：

右上腹包块，黄疸，体重下降。

实验室检查：

血胆红素Ÿ，AKPŸ，CEA、CA19-9Ÿ。

首选方法：

手术根治性切除。

1.限于胆囊粘膜者，单纯胆囊切除。

2.侵及肌层者，胆囊癌根治术。

3.侵透浆膜者，胆囊癌根治术＋肝总管及胆总管整块切除并胆管空肠Roux-en-Y吻合。

4.不能切除者，肝内胆管空肠吻合姑息性手术或PTCD。

二、胆管癌

来源于肝内外胆管的恶性肿瘤。

（一）分类

肝内胆管癌：

占胆道癌6％，又称胆管细胞性肝癌。

肝门胆管癌：

侵及胆管分叉的胆管癌（Klatskin瘤），占胆管癌67％。

下段胆管癌：

来源于中远段胆总管肿瘤，占胆管癌27％。

弥散型胆管癌：

广泛累及肝内胆管。

（二）病因病理

病因：

不明。

与原发性硬化性胆管炎、胆管结石、溃疡性结肠炎、胆管腺瘤、先天性胆管囊性扩张等病有关。

病理：

腺癌（占95％）、鳞癌、乳头状癌、未分化癌。

以直接浸润和淋巴道转移为主。

肝门部胆管癌Bismuth分型：

Ⅰ型：

肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；

Ⅱ型：

肿瘤累及汇合部未侵犯左右肝管；

Ⅲa型：

肿瘤侵犯右肝管；

Ⅲb型：

肿瘤侵犯左肝管；

Ⅳ型：

肿瘤侵犯左右肝管。

肝外胆管癌TNM分期（P537）

（三）临床表现及诊断

肝内型胆管癌：

一定体积出现肝大，上腹部肿块，腹部和背部疼痛，消瘦，晚期出现黄疸及腹水。

肝外型（肝门和下段）胆管癌：

无痛性进行性黄疸，伴疲乏，瘙痒，发热，腹部隐痛，厌食消瘦等。

血胆红素Ÿ，AKPŸ，CEAŸ（40％－60％），CA19－9Ÿ（80％），AFP（5％）。

影像学检查：

PTC

血管造影

超声或CT引导下针吸活检

（四）治疗

首选方法是根治性切除.

小的可根治性切除，无淋巴结转移及肝内外大血管受侵也可行肝移植。

BismuthⅠ型和Ⅱ型可行肝外胆管、胆囊切除，区域淋巴结清扫，肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术；

Ⅲ型附加右或左肝叶切除；

Ⅳ型以上加扩大右或左半肝切除。

宜胰十二指肠切除术。

姑息性手术：

术中确定肿瘤不能切除肝门部胆管癌可行胆道置管引流术；

下段胆管癌可行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，或加行胃空肠吻合术。

晚期胆管癌：

宜首选经内镜或经皮内撑支架引流。

2.放疗和化疗：

迄今尚无有益的证据。

三、教学提纲

1.解剖生理概要

2.特殊检查

3.胆石病

4.胆道感染

5.胆道蛔虫病

6.胆道疾病常见并发症

7.胆道肿瘤

四、重点难点

3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则

4.胆管癌的临床表现及治疗方案

五、案例素材

女性，58岁，以“上腹痛伴黄疸寒战高热”2天为主诉急诊入院。

入院后检查：

病人神志淡漠，表情呆滞。

面色苍白，手足发凉，口唇轻度发绀，身背冷汗。

体温38.7℃，心率118次/分，呼吸28次/分，血压70/48mmHg，腹式呼吸明显减弱，全腹压痛，肌紧张。

肠鸣音减弱，移动性浊音（＋）。

急查腹部超声提示胆总管扩张，下段结石。

诊断：

梗阻性化脓性胆管炎

治疗原则：

术前处理：

手术目的：

六、学科发展动态

1.高位胆管癌根治性治疗

2.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道疾病

七、思考题：

八、小结

1.胆道系统的解剖生理：

胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分，分四段：

①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段。

2.胆道疾病检查方法：

B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜

3.胆囊结石的诊断、鉴别诊断、治疗

鉴别诊断：

1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.胆囊癌

治疗：

1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。

2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。

3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。

4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。

胆管结石的诊断、鉴别诊断、治疗

1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹周围癌