肝性脑病.docx

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肝性脑病

肝性脑病Hepaticencephalopathy（HE）

一、定义七、诊断

二、病因八、鉴别诊断

三、诱因九、治疗

四、发病机理十、预后

五、病理十一、预防

六、临床表现

一、定义：

严重肝病或门—体分流所致的严重并发症，是以代谢紊乱为基础，以行为改变，意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征。

分类：

内源性，外源性；急，慢性。

二、病因：

1、重症病毒性肝炎

2、重症中毒性肝炎所致急性、暴发性肝功能衰竭，内源性,不需诱

3、药物性肝病因。

4、各型肝硬化

5、原发性肝癌

6、血吸虫病晚期外源性，有某些诱因

7、妊娠期急性脂肪肝多为慢性。

8、门-体分流术后

9、其他弥漫性肝病的终末期

三、肝性脑病诱因：

1、上消化道大出血；5、便秘；

2、大量排钾利尿；6、尿毒症；

3、大量放腹水；7、外科手术；

4、高蛋白饮食；8、感染；

9、饮酒、安眠药、镇静药、麻醉药（抑制大脑和呼吸中枢造成缺氧）

四、发病机理

肝性脑病的病理生理基础：

解毒作用降低,胃肠内摄入或产生的毒素（氨）得不到

1、肝功能衰竭肝脏有效解毒，至脑部

由肝脏生成的维持脑功能所必需的物质减少

2、门-腔静脉（手术或自然）分流

门静脉中的有毒物质绕过肝细胞，经侧支进入体循环而至脑部

（一）氨中毒学说

血氨正常为30-100ug/dl，HE患者的血氨高于正常2-3倍或更高，（但又并非所有HE患者都有血氨升高，例如内源性常不高，而有些病例血氨高却无脑病的表现，所以说明还有其他的发病机理存在）。

正常氨代谢

血氨的来源血氨的代谢

1、肠内产氨90%1、合成尿素

2、肾脏产氨2、合成谷氨酰胺和谷氨酸

3、肌组织产氨3、肾小管排泄

4、肺部呼出

尿素酶

尿素NH3

肠内大肠杆菌

在肠道：

大部分氨来源于

在肾功能衰竭，或上消化道大出血，大量利尿，大量放腹水，感染，休克等导致循环血量不足，肾前性氮质血症。

血中尿素浓度增加，于是大量渗入肠腔内，于是肠道产氨增多。

在肠道：

小部分氨来源于

氨基酸氧化酶

食物蛋白NH3

细菌

在上消化道大出血（每100g血含20g蛋白）、高蛋白饮食、或便秘、肝功能差时胃肠功能减弱致含氮物与肠粘膜接触时间长，于是肠道产氨增多，主要为右半结肠。

在肝脏：

瓜氨酸NH3

NH3+CO2精氨酸

鸟氨酸尿素

鸟氨酸代谢或尿素循环

在肝功不全，肝内酶系统

受损，尿素合成能力降低或在门腔分流，氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，故血氨升高。

在脑、肾、肝、肌肉等组织：

+NH3+NH3

α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺

ATPATP

正常时，肌肉、肝、脑组织报取血中的氨（分别是50%、24%、7.5%）；

在肝硬化时，肌肉消耗而摄氨减少，由于门腔分流又使肝摄氨减少，最终使大脑承受较大的氨负荷。

在血液：

H

NH3NH+4

（2%）OH—（98%）

1、NH3比NH4较易通过细胞膜和血脑屏障，碱中毒，NH3增多，氨进入脑增多；

2、NH3弥散透过细胞膜，取决于膜两侧PH梯度，当细胞外液PH升高（碱中毒），PH梯度大，弥散入脑增多。

当进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、放腹水、继发性醛固酮增多，可致低钾性碱中毒，NH3增多，入脑增多。

大量氨进入脑组织，1）消耗α-酮戊二酸，α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，而α-酮戊二酸又不易透过血脑屏障，故影响正常能量代谢，大脑细胞能量供应不足；2）消耗谷氨酸—此为重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制；3）氨直接干扰神经传导；导致大脑不能维持正常功能。

（二）氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：

甲基硫醇（由蛋氨酸分解而来）及其衍生物二早基亚砜在动物实验可诱发HE；在严重肝病者，甲基硫醇的血氨浓度增高，伴HE时更高；

短链脂肪酸也能诱发实验性HE；

在HE病人血浆和脑脊液中明显增多；

动物实验，氨、硫醇和短链脂肪酸任一种所用剂量较少时，均不能诱发HE，但联合使用，所用剂量不变也能诱发HE。

（三）假性神经递质学说

兴奋性神经递质多巴胺，去甲肾上腺素，谷氨酸

抑制性神经递质5-羟色胺，GABA，5-HT等

食物中芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸、经肠道细菌脱羧酶作用转变为酪胺和苯乙胺，正常时可在肝内由MAO清除，肝功能衰竭时，清除障碍，进入脑组织，在脑内羟化酶分别形成蟑胺（β-羟酪胺）和苯乙醇胺，这二者的化学结构与去甲肾上腺素相似，能传递神经冲动，但作用很弱，故称假性神经递质，当正常神经递质被假性神经递质取代，则神经冲动传导异常，出现昏迷。

（四）氨基酸不平衡学说：

正常血中BCAA/AAA比值为3~3，5/1，

BCAA/AAA竟争同一载体进入血脑屏障。

HE患者芳香族氨基酸↑，由于肝内分解少（主要代谢在肝）→脑支链氨基酸↓，大量进入肌肉（主要代谢在肌肉）↓

5羟色胺

（抑制性神经递质）在动物实验，支链氨基酸有催醒作用。

↓

昏迷

（五）脑神经元膜面受体学说

在HE患者，肠道γ-氨基丁酸（GABA）生成增加，吸收血内，通过血脑屏障，与脑神经元膜面受体结合，抑制神经活动。

γ-氨基丁酸受体（γ-aminobutyricacidGABA）

脑神经元膜面有此种受体苯二氮卓受体（benzodiazepinesBZ）

复合体苯巴比妥类受体（barbituratesBARB）

五、病理

肝脏改变因原发病而异；

脑部多无明显解剖异常；

38%-50%有脑水肿；

慢性HE，大脑和小脑以皮质下组织的原浆星形细胞肥大和增多。

反复发作或病程长者，皮质变薄，神经元，神经纤维消失，片状坏死，可累及小脑，基底节。

六、临床表现

临床特点：

1、精神异常

a.性格异常，欣快激动，多言多动或淡漠少言，兴奋抑制交替；

b.行为失常，衣冠不整，随地便溺，哭笑无常；

c.睡眠障碍，时间倒错，昼睡夜醒；

d.定向力障碍，时、地、人物概念混乱；

e.理解力障碍，计算、智力差；

f.言语障碍，吐词不清、缓慢，书写障碍；

g.其他：

幻觉、狂躁等。

2、运动异常

取物不准，握物不牢，步履不稳，运动失调。

3、体格检查

a.意识障碍：

意识模糊、昏睡、昏迷；

扑击样震颤：

双臂平伸，手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节，腕关节，肘关节，肩关节急促而不规则的扑击样抖动。

b.神经体征：

腱反射亢进，肌张力升高，踝痉挛，病理征阳性。

4、脑电图

脑电图异常：

θ波、δ波

5、其它：

血氨增高（动脉血氨稳定）

黄疸、出血倾向、肝臭、感染、肝肾综合征、脑水肿

分期：

1期无症状，被视为正常人，只有详细体检及特殊智力测验，诱发电位

方可作出诊断。

一期前驱期-精神异常为主，轻度性格和行为异常，可有扑击样震颤，脑电图正常；

二期昏迷前期一期症状加重，有睡眠、定向力障碍，有扑击样震颤，神经体征阴性，脑电图异常；

三期昏睡期昏睡，仍有扑击样震颤，神经体征阻性，脑电图异常；

四期昏迷期昏迷，脑电图异常；

注明：

各期分界不很清楚，有交叉重叠；

表现可升级或退级；

持续时间可长可短，几小时至数天、数周不等。

七、诊断依据（1-4条必需，5-7条参考）：

1、原发性肝病存在；

2、明显肝功能损害；

3、有肝性脑病的诱因；

4、神经精神异常；

5、扑击样震颤；

6、血氨升高；

7、脑电图异常。

八、鉴别诊断

1、中枢神经系疾病，感染，脑血管意外、肿瘤、外伤；

2、尿毒症；

3、糖尿病昏迷，酮症酸中毒，低血糖；

4、药物中毒；

5、精神病；

6、酒精中毒；

7、镇静药过量。

8、慢性酒精戒断综合症

一般根据病史，肝脾大小，肝功能，血氨，脑电图可鉴别。

【护理诊断】

1．意识障碍昏迷，与氨对大脑的毒性作用有关。

2．营养失调低于机体需要量，与肝功能衰竭有关。

3．有皮肤完整性受损的危险与昏迷有关。

4．医护合作性问题潜在并发症：

消化道出血，感染，肝肾综合症，脑水肿。

【护理目标】

1．病人能在短期内恢复意识或意识障碍症状减轻。

2．昏迷期保证病人每日热量摄入，促进肝功能恢复。

3．病人皮肤保持完整。

4．病人避免和减轻并发症的发生。

九、治疗

1、病因性治疗，肝移植；

2、疗效肯定治疗方法有：

a.饮食：

限制蛋白，补充充足热量

b.导泻和灌肠

c.肠道抗菌素

d.乳果糖

e.纠正水、电解质、酸碱失衡

f.其他

3、疗效未肯定治疗方法有：

a.降氨药物

b.支链氨基酸

c.左旋多巴、溴隐亭

d.BZ受体拮抗剂

e.其他

疗效肯定治疗方法有：

A.饮食

蛋白质：

肝硬化无昏迷60-80g/d

神志不清昏迷禁蛋白

一旦清醒0.5g/kg/d开始，每10天加10g,至40-60g/d

热量（葡萄糖）：

1600-2000kcal/d

不能进食，鼻饲；胃胀或出血，则静脉营养。

禁限蛋白机理：

减少肠内产氨。

补充充足热量机理：

减少蛋白分解，减少产氨，有足够能量促氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，降低血氨。

现不主张禁蛋白时间过长和过于严格，以维持正氮平衡，减少肌肉消耗，维持肝功，提高免疫力。

用植物蛋白优于动物蛋白。

B.导泻和灌肠

50%硫酸镁30-60ml导写；

1000ml以上盐加白醋或稀盐酸，高们灌肠，使肠PH5-6；

此法特别适合于消化道出血和便秘者。

机理①减少蛋白质在肠道内停留时间，减少蛋白分解产氨；

H+

②肠PH5-6NH3NH+4氨以氨盐形式排出，进入门脉减少。

OH-

C.肠道抗菌素

新霉素2-4g/d或同类药巴龙霉素、卡那霉素

机理抑制肠道细菌生长，尿素和蛋白在肠内分解减少，产氨减少。

副作用一般不被肠道吸收,长期使用,肾损害,肠神经中毒,菌群失调

新近灭滴灵0.2g/4次/日，疗效相当，适用于肾功能损害的病人。

D.乳果糖Cactulose

50-200ml/d分次口服，小剂量开始，调至每日大便2-3次，大便PH5-6

机理1.乳果糖在肠内分解为乳酸、乙酸、少量蚁酸、肠PH降低，不利于氨吸收；

2.渗透性腹泻，粪便在肠内停留时间缩短，不利于产氨；

3.改变肠道菌群，乳酸杆菌大量生长，大肠杆菌、压氧菌抑制，产氨减少。

副作用太甜，饱胀，恶心呕吐，腹泻，不易保存，价格贵。

乳梨醇Lactital40-180g/d能克服以上缺点，疗效相当。

E.纠正水电解质和酸碱平衡失调

肝硬化腹水补液量控制，尿量+1000ml，以免血液稀释，血钠过低加重昏迷，特别是注意及时纠正缺钾和碱中毒。

缺钾补氯化钾，碱中毒用精氨酸。

F.其它

消化道出血输鲜血

昏迷保持呼吸道通畅

感染抗感染

脑水肿高渗糖、甘露醇脱水

肾上腺皮质激素急性肝功能衰竭时可试用，但疗效差，肝硬化时无用

禁用：

吗啡、度冷丁、速效巴比妥类，可少量安定、抗组胺药代替。

疗效未肯定的治疗方法

A．降氨药物

谷氨酸钾、谷氨酸钠，能与氨结合生成谷氨酰胺、降血氨。

用法：

谷氨酸钾6.3g/20ml（含k34mmol）

谷氨酸钠5.75g/20ml（含Na34mmol）

每次4支，每天1-2次，比例根据血钾而定

尿少慎用钾，明显腹水和水肿慎用钠，此药碱性，碱中毒慎用；

精氨酸是鸟氨酸循环的重要物质，可合成尿素，降血氨；

精氨酸：

10-20g每日一次，此药呈酸性，适用于碱中毒者。

B．支链氨基酸

肝安临床应用多年，有报道有效率达70%

机理①抑制芳香族氨基酸进入脑内，它和芳香族氨基酸竞争载体进入脑内；

②供给肌肉组织有利于氨利用；

③维持正氮平衡，改善营养。

C．左旋多巴、溴隐亭

左旋多巴能透过血脑屏障，入脑内脱羧形成多巴胺，取代假性神经递质，使神经传导恢复正常；

溴隐亭是多巴胺受体兴奋剂，作用机理和左旋多巴相似，但临床随机对照研究显示，无催醒作用。

D．BZ受体拮抗剂

氟马西尼（flumazenil,Ro15-1788）

0.2mgir如3分钟后无效，再0.2mgir，或每隔3分钟一次，总量子0.4-0.6mg，很有前途的新药，疗效有待进一步评价。

E．其他

人工肝，血液灌流，换血等。

【健康教育】

1．心理指导病人清醒后，应多关心、照顾病人，向病人讲解有关疾病的过程、治疗及预后，鼓励病人树立治疗信心，保持乐观精神，配合治疗，促进疾病早日康复。

2．饮食指导根据不同病期调整饮食结构，保证营养和热量，避免摄入大量含氮食物、刺激性、粗糙、带刺食物，以免诱发昏迷。

多吃新鲜蔬菜、水果。

3．活动休息指导

（1）根据病情和体力，掌握活动量，避免剧烈活动，起床活动或蹲下矗立时，动作宜慢，防止体位性低血压导致摔伤，最好有家属或护士在六。

起床活动时如有头昏、心慌不适，应立即卧床休息。

（2）合理安排休息，生活应有规律性。

按时就寝，保证充足的睡眠。

4．用药指导

（1）指导病人不能自行服用利尿剂、止痛、麻醉、安眠和镇静等类药物（如吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶等）必要时可在医生指导下应用小剂量地西泮，东莨菪碱等，以免诱发肝性脑病。

（2）向病从讲解降氨药、抑菌药物的作用和不良反应。

5．出院指导

（1）根据病情调整饮食，坚持合理的饮食原则。

（2）根据自身体力和病情，掌握活动量，进行适当的体育锻炼如散步、体操、太极度拳。

注意保持大便通畅。

（3）教会病人及家属识别肝性脑病的先兆症状，如性格改变，行为异常等，以利及时就诊，及时得到治疗。

（4）出院带药：

讲明药物名称，剂量以及正确服用方法，必要时提供书面资料。

（5）指导病人门诊随访知识。

定期门诊复诊，如有脑病先兆、消化道出血应随时急诊。

【护理评价】

1．病人意识恢复正常或意识障碍症状减轻。

2．病人营养状况改善，表现食欲增加，体重增加。

3．病人皮肤保持完整，未发生压伤与破损。

4．病人预防或控制了脑水肿、出血、感染等并发症。

十、预后

内源性，预后差

外源性，如诱因明显，肝功能尚好，有望恢复；

如腹水、黄疸明显，有出血倾向，预后也差。

十一、预防

自学