肝性脑病.ppt

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肝性脑病肝性脑病Hepaticencephalopathy,HE孙海燕孙海燕严重严重肝病肝病代谢紊乱代谢紊乱主要主要临床表现临床表现意识障碍意识障碍行为失常行为失常和和昏迷昏迷中枢神经中枢神经系统功能失调系统功能失调概念概念1、肝硬化、肝硬化：

占：

占70%，特别是，特别是肝炎后肝硬肝炎后肝硬化化3、肝癌、肝癌2、重症病毒性肝炎、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎急性或爆发性肝功能衰竭阶段急性或爆发性肝功能衰竭阶段5、严重胆道感染、严重胆道感染病因病因4、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期急性脂肪肝诱因诱因上消化道出血、，大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食，感染，药物，便秘，尿毒症，低血糖，外科手术等。

发病机理发病机理两个主要病理基础两个主要病理基础各种原因各种原因致致肝脏肝脏严重病变严重病变肝脏解毒功能减弱肝脏解毒功能减弱侧支循环形成侧支循环形成氨中毒学说氨中毒学说一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢11、氨的形成、氨的形成胃肠道胃肠道：

产氨产氨4g/天天氨的吸收：

氨的吸收：

NH3弥散入肠粘膜弥散入肠粘膜游离的游离的NH3有毒性有毒性，且易通过血脑屏障，且易通过血脑屏障肾脏肾脏：

肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解：

肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨谷氨酰胺酰胺为为氨氨骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌：

运动时产氨：

运动时产氨NH4NH3H+OH-+大部分：

尿素尿素酶大部分：

尿素尿素酶NH3小部分：

蛋白质细菌小部分：

蛋白质细菌NH3pH611、氨的形成、氨的形成22、氨的清除：

、氨的清除：

肝脏肝脏：

鸟氨酸代谢环合成尿素：

鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾脑、肝、肾-酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH33ATPATP谷氨酸，谷氨酸，谷氨酸谷氨酸+NH+NH33ATPATP谷氨酰胺谷氨酰胺肾脏排氨肾脏排氨：

排尿素、排酸的同时也：

排尿素、排酸的同时也以以NHNH44+形式大量排氨。

形式大量排氨。

肺肺：

血氨过高时，肺部呼出少量：

血氨过高时，肺部呼出少量氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢清除减少清除减少：

生成过多生成过多：

肝功能衰竭肝功能衰竭时清除能力时清除能力降低降低门体分流门体分流氨氨绕过肝脏进入体循环绕过肝脏进入体循环二、肝性脑病时血氨增加的原因肝性脑病时血氨增加的原因氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说诱因诱因：

摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物：

高蛋白、出血：

高蛋白、出血低钾性碱中毒低钾性碱中毒：

促使：

促使NHNH33透过血脑屏障透过血脑屏障低血容量与缺氧低血容量与缺氧：

致肾前性氮质血症，血氨增高，：

致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。

降低脑对氨毒的耐受性。

消化道出血消化道出血：

肠腔内血液分解产氨增加：

肠腔内血液分解产氨增加便秘便秘：

有利于毒性产物吸收。

：

有利于毒性产物吸收。

感染：

感染：

组织分解代谢产氨增加。

组织分解代谢产氨增加。

低血糖低血糖：

脑内去氨活动降低、氨毒性增加。

：

脑内去氨活动降低、氨毒性增加。

其它其它：

镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造：

镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。

麻醉和手术增加肝、脑、成缺氧。

麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。

肾的负担。

氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢ATPATP减少，减少，脑细胞能量供脑细胞能量供应不足。

应不足。

生成大量生成大量谷胺酰胺谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。

水肿。

谷氨酸谷氨酸是大脑重要的是大脑重要的兴奋性神经介质兴奋性神经介质，缺少则使大脑抑，缺少则使大脑抑制增加。

制增加。

氨氨直接直接干扰神经传导干扰神经传导而影响大脑的功能。

而影响大脑的功能。

氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说兴奋性神经递质兴奋性神经递质:

去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺、乙酰胆碱多巴胺、乙酰胆碱谷氨酸和门冬氨酸谷氨酸和门冬氨酸抑制性神经递质抑制性神经递质:

5羟色胺羟色胺氨基丁酸氨基丁酸-羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺（假神经递质）（假神经递质）酪氨酸、苯丙氨酸酪氨酸、苯丙氨酸肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺-羟化酶羟化酶相似相似临床表现临床表现一期（前驱期）一期（前驱期）轻度的性格改变和行为异常轻度的性格改变和行为异常扑翼（击）样震颤扑翼（击）样震颤病理反射多阴性病理反射多阴性脑电图多正常脑电图多正常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）定向力和理解力减退睡眠障碍定向力和理解力减退睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变脑电图有特征性改变三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒临床表现由轻到重：

临床表现由轻到重：

性格行为性格行为轻微改变轻微改变精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷临床表现临床表现性格改变性格改变行行为为失失常常理解力减退理解力减退记忆力减退记忆力减退计算力减退计算力减退定向力障碍定向力障碍书写障碍书写障碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏睡和昏迷昏睡和昏迷以上各期的分界常不清楚，前后期临床表现可有重叠。

以上各期的分界常不清楚，前后期临床表现可有重叠。

实验室和其他检查实验室和其他检查血氨增高血氨增高脑电图脑电图:

可见慢节律的波型甚至三相波可见慢节律的波型甚至三相波简易智力测验简易智力测验诊断要点1、严重肝病严重肝病和（或）广泛和（或）广泛门门-体静脉侧支循环体静脉侧支循环2、精神错乱、昏睡或昏迷精神错乱、昏睡或昏迷3、肝性脑病的、肝性脑病的诱因诱因4、明显肝功能损害或、明显肝功能损害或血氨增高血氨增高5、扑翼样震颤扑翼样震颤和典型的和典型的脑电图改变脑电图改变治疗要治疗要点点1.消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病2.减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收饮食饮食灌肠和导泻灌肠和导泻抑制肠道细菌生长抑制肠道细菌生长灌肠灌肠灌肠液灌肠液：

生理盐水生理盐水或或弱酸性溶液弱酸性溶液或者或者白醋白醋使肠内使肠内pH值值5.06.0利利于于NH3排出排出禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠急性门体分流性脑病者首选急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖乳果糖500ml灌灌肠肠导泻导泻硫酸镁：

口服或鼻饲硫酸镁：

口服或鼻饲25%硫酸镁硫酸镁3060ml导泻导泻乳果糖：

乳果糖：

3060g/d，分三次口服，小剂量开始，分三次口服，小剂量开始调整到每日排便调整到每日排便23次，粪便次，粪便PH56为宜为宜乳梨醇：

疗效与乳果糖相同，乳梨醇：

疗效与乳果糖相同，3045g/d，分三次，分三次服服治疗要点治疗要点1）降氨药：

谷氨酸钠（钾）降氨药：

谷氨酸钠（钾）精氨酸：

促进尿素的合成精氨酸：

促进尿素的合成降低血氨降低血氨2）纠正氨基酸代谢紊乱的药物：

支链氨基酸为主的）纠正氨基酸代谢紊乱的药物：

支链氨基酸为主的氨基酸混合液氨基酸混合液3）GABA/BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂4）人工肝：

用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨）人工肝：

用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨3、促进有毒物质的代谢和清除、促进有毒物质的代谢和清除4、对症治疗、对症治疗5、肝移植、肝移植主要护理诊断主要护理诊断/问题问题意识障碍意识障碍与未经肝脏解毒的有毒代谢产物与未经肝脏解毒的有毒代谢产物引起大脑功能紊乱有关引起大脑功能紊乱有关照顾者角色困难照顾者角色困难与病人意识障碍、与病人意识障碍、照顾者缺乏有照顾者缺乏有关照顾知识关照顾知识及经济负担过及经济负担过重有关重有关营养失调营养失调：

低于机体需要量与代谢紊乱、：

低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关进食少等有关护理措施护理措施一、意识障碍一、意识障碍1、一般护理、一般护理1、合理饮食、合理饮食昏迷：

昏迷：

无蛋白、无蛋白、高热量、高维生素高热量、高维生素饮食饮食神志清醒：

逐渐恢复蛋白质饮食，神志清醒：

逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加，增加10g/35d以以碳水化合物碳水化合物和和植物蛋白植物蛋白为好，脂肪少为好，脂肪少用。

用。

2、加强护理，提供感情支持、加强护理，提供感情支持训练定向能力训练定向能力注意病人安全注意病人安全尊重病人尊重病人不宜用不宜用VitB6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。

进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。

护理措护理措施施3、病情观察、病情观察注意早期征象注意早期征象加强生命体征的监测并作记录加强生命体征的监测并作记录定期复查肝、肾功能，电解质的变化定期复查肝、肾功能，电解质的变化4、消除和避免诱、消除和避免诱因因保持大便通畅保持大便通畅慎用镇静、麻醉药物慎用镇静、麻醉药物注意保持水和电解质的平衡注意保持水和电解质的平衡预防感染预防感染积极控制上消化道出血积极控制上消化道出血防止输液过多防止输液过多避免发生低血糖避免发生低血糖护理措施护理措施5、用药护理、用药护理谷氨酸钾谷氨酸钾：

肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高：

肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高谷氨酸钠谷氨酸钠：

严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用：

严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用精氨酸精氨酸：

滴速不宜过快滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等精氨酸系酸性溶液精氨酸系酸性溶液,含氯离子含氯离子,不宜与碱性不宜与碱性溶液配伍溶液配伍。

乳果糖乳果糖：

轻泻每日排便轻泻每日排便23次；产气较多次；产气较多,易出现腹胀、腹易出现腹胀、腹痛痛恶心、呕吐恶心、呕吐,也可引起电解质紊乱，宜从小也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。

剂量开始。

新霉素：

新霉素：

引起听力和肾功能损害，用药不宜超过引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个月个月大量输注大量输注葡萄糖葡萄糖：

须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿：

须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿6、昏迷病人护理、昏迷病人护理仰卧位：

头偏向一侧仰卧位：

头偏向一侧保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅做好口腔护理做好口腔护理注意防压疮注意防压疮尿潴留：

留置导尿尿潴留：

留置导尿给病人被动运动，防血栓、肌肉给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩萎缩护理措护理措施施二、照顾者的教育和指导二、照顾者的教育和指导1、评估照顾者存在的困难和应对能力、评估照顾者存在的困难和应对能力2、给照顾者提供各种社会支持、给照顾者提供各种社会支持护理措施3、心理护理、心理护理4、健康指导、健康指导1.疾病预防知识的指导疾病预防知识的指导2.用药指导用药指导3.家庭指导家庭指导预后诱因明确容易祛除的预后好诱因明确容易祛除的预后好肝功能较好，门体分流者较好肝功能较好，门体分流者较好肝功能差预后也差肝功能差预后也差暴发性肝功能衰竭预后最差暴发性肝功能衰竭预后最差一、单选题1.肝性脑病病人应当：

肝性脑病病人应当：

A供给足量的热能与蛋白质B给予足量脂肪以提供热能C供给足量的糖和钠盐D每天给水不少于2500mlE给予足量的碳水化合物2.肝昏迷前驱期的主要表现是：

肝昏迷前驱期的主要表现是：

A轻度性格和行为改变B扑翼样震颤C脑电图异常D意识错乱E昏睡但可唤醒3.肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，不宜不宜采采用的措施是：

用的措施是：

A生理盐水清洁灌肠B肥皂水清洁灌肠、C硫酸镁导泻D白醋加生理盐水灌肠E番泻叶液口服4.肝昏迷的饮食护理应为：

肝昏迷的饮食护理应为：

A低蛋白、低盐、高脂肪B禁蛋白、低脂肪、高糖C高蛋白、低脂肪、低糖、低盐D低蛋白、高脂肪、高糖、低盐E适量蛋白和脂肪、低糖、低盐5.对肝性脑病病人错误的护理措施是对肝性脑病病人错误的护理措施是A低热量饮食B暂停蛋白质摄入C清除肠内积血D米醋加生理盐水灌肠E口服50硫酸镁液导泻6.诊断肝昏迷最有价值的辅助检查是诊断肝昏迷最有价值的辅助检查是A血肌酐B血尿素C血氨D肌红蛋白E动脉血气分析二、间答题1.肝性脑病病人的饮食护理特点是什么？

肝性脑病病人的饮食护理特点是什么？