肝性脑病.docx

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肝性脑病

新乡医学院教案首页

课程名称

内科学

授课题目

肝性脑病

授课对象

临床医学专业

时间分配

定义、病因、诱因（5分钟）发病机制（10分钟）临床表现（10分钟）辅助检查、诊断、治疗（15分钟）

课时目标

了解肝性脑病的病因发病机理，掌握肝性脑病临床表现诊断及治疗原则

授课重点

临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则

授课难点

发病机制

授课形式

大班理论课讲述、启发、提问及解答

授课方法

多媒体教学

参考文献

实用内科学第12版，陈灏珠主编；

中华消化内科杂志

肝脏病学

思考题

轻微肝性脑病的定义及诊断方法

教研室主任及课程负责人签字

教研室主任（签字）课程负责人（签字）

年月日年月日

肝性脑病

新乡医学院第一临床学院内科学教研室韩宇教授

定义：

是急慢性严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的一组中枢神经系统功能失调的综合征。

临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

分类：

急性、慢性

轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病）：

指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和电生理检测才能发现异常情况的肝性脑病。

病因：

1、肝硬化

2、门体分流手术（颈静脉肝内门体分流术TIPS）

3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的肝功能衰竭阶段

4、原发性肝癌

5、急性妊娠期脂肪肝

6、严重胆道感染

肝硬化发生HE者占70%

诱因：

1上消化道出血

2大量排钾利尿、放腹水

3高蛋白饮食

4催眠镇静药、麻醉药

5便秘、尿毒症

6外科手术、感染。

发病机制

未完全清楚。

病生基础：

1、肝细胞功能衰竭2、门腔V之间侧支循环

（手术造成的或自然形成的）

发病机制：

1、门体分流性HE

门腔V之间侧支循环→来自肠道的毒物

未被肝脏解毒和清除→体循环→脑→功能紊乱

2、急性肝性脑病暴发性肝功能衰竭

发病机制

一、氨中毒学说

—研究最多，最有根据的学说依据：

1、正电子发射体层显像示：

大脑对NH3的通透性↑，NH3的代谢增高

2、肝衰→合成尿素能力↓→NH3↑

3、血NH3↑：

肝脑>肝病失代偿期>代偿

4、降NH3治疗后，NH3↓→神志转清

5、给含氨药物，食物可诱发肝昏迷

6、NH3抑制三羧酸循环，干扰能量代谢→能量↓→脑网状结构功能失常→意识障碍

7、NH3干扰NaK在NC上分布、干扰传导系统活性。

（一）氨的来源

1、肠道

2、肾脏

3、骨骼肌

胃肠道是氨的主要来源，4克/日

①氨的产生尿素→尿素酶分解→NH3

蛋白质→氨基酸氧化酶分解→NH3

②氨的吸收主要是非离子型氨NH3，其次是离子型铵NH4+

NH3有毒型，能透过血脑屏障

NH4+无毒型，不能透过血脑屏障

③NH3与NH4+的互相转化受PH的影响

PH>6肠腔NH3→血液循环

PH<6血液中NH3→肠腔→排出

2、肾：

谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）→NH3+谷氨酸

3、骨骼肌和心肌活动时产NH3

（二）血NH3的清除途径：

（三）HE时血氨↑的原因

1含氨食物、药物、上消化道出血→肠内产NH3↑

2低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿、放腹水、继发性醛国酮↑→血K↓→代谢性碱中毒→NH3透过血脑屏障

3低血容量，缺氧（上消化道出血、大量放腹水、大量利尿）

→肾前性氮质血症→血NH3↑

→大脑对氨的耐受性↓

（三）HE时血氨↑的原因

4、便秘

毒物与肠粘膜接触时间延长→毒物吸收↑

5、感染

①增加组织分解代谢→NH3↑

②脱水）→血容量↓→肾前性氮质血症

③缺氧、高热→大脑对氨的耐受性↓

④肠道细菌生长活跃→NH3↑

（三）HE时血氨↑的原因

6、低血糖→能量↓→脑内去氨活动停滞

7、镇静催眠药→抑制大脑呼吸中枢↓缺氧

8、麻醉手术→肝、脑、肾功能负担↑

二、假性神经递质学说

1、正常时兴奋性递质=抑制性

兴奋性递质：

去甲肾上腺素、乙酸胆碱、谷氨酸、门冬氨酸

抑制性递质：

5-羟色胺、γ-氢基丁酸、苯乙醇胺、谷氨酰胺

2、氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假性神经递质

三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说

1、GABA是一种主要的抑制性神经递质

2、动物实验证明GABA↑、血脑屏障通透性↑、突触后神经元的GABA受体↑

3、GABA受体不仅能于GABA结合，还能于巴比妥类、苯二氮卓类相结合，称为GABA/BZ复合体。

4、GABA、巴比妥类、苯二氮卓类任何一种与受体结合后，均能引起神经传导抑制。

5、肝硬化患者体内存在内源性或天然的BZ样物质

6、HE患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行

7、部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状减轻。

四、色氨酸学说

1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障

2、肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血脑屏障

3、色氨酸→在大脑中代谢→5-羟色胺

5-羟吲哚乙酸→抑制性神经递质

五、锰中毒学说

1、MRI显示双侧苍白球有增加的信号→表明锰在局部沉积

2、锰具有神经毒性，正常时经胆道分泌至肠道排出体外

3、肝病时锰不能正常排出→体循环→大脑中积聚产生毒性。

病理改变

1、急性：

无解剖异常，38－50％有脑水肿。

2、慢性：

大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死神经原、神经纤维消失

大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞肥大和增多。

临床分型

1、急性HE：

起病急、发展快，多无前驱症状，由精神失常迅速转入昏迷，多于短时间内死亡（2周）。

常见于暴发性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以后起病，起病后3－4周或分娩后2－4天内死亡，母婴同死率90％）。

2、慢性HE：

起病缓、发展慢，昏迷可反复发作。

可持续数周、月、年。

常见于肝硬化患者、门腔分流术后，常有明显的诱因。

临床表现：

根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变将HE的临床表现分为四期。

Ⅰ（前驱期）

Ⅱ（昏迷前期）

Ⅲ（昏睡期）

Ⅳ（昏迷期）

I期―前驱期

1、轻度性格改变，行为失常：

易激动或抑郁（淡漠少言）衣冠不整，随地便溺、应答尚准确，吐词不清，缓慢像醉酒一样。

2、扑翼样震颤＋

3、脑电图正常。

此期症状不明显，容易忽视。

II期－昏迷前期

1、明显的意识错乱，睡眠障碍，行为失常。

①对人、地、时概念不清。

②不能完成简单的计算，智力构图。

③言语不清，书写障碍，举止反常。

④幻觉、恐惧、燥狂－精神病

2、神经体征：

腱反射亢进，肌张力增高，巴氏征阳性。

3、扑翼样震颤＋

4、脑电图异常。

III期―昏睡期

1、以昏睡和精神错乱为主，

大部分时间呈昏睡状态。

可以唤醒，醒时可回答问话。

2、常有神志不清，幻觉。

3、扑翼样震颤＋

4、神经体征：

肌张力增加，锥体术征阳性。

5、脑电图异常

IV期―昏迷期

1、神志完全丧失，不能唤醒。

2、浅昏迷时，对痛刺激有反应，肌张力↑,腱反射亢进，扑

（一）

3、深昏迷时，各种反射消失，肌张力↓，扑

（一）

4、脑电图异常

轻微HE：

临床无任何症状和体征，容易被当作健康人参加正常的社会活动，特别是在驾驶交通工具时，易出现交通事故，近年在西方国家十分重视。

[辅助检查]

一、血氨慢性HE↑急性HE正常

二、脑电图

II－III期4－7次／秒θ波或三相波

IV期1－3次／秒的δ波。

脑电图的特异性不强，诊断价值较小。

三、诱发电位

主要用于轻微肝性脑病的诊断和研究。

视觉诱发电位，躯体感觉诱发电位，

听觉诱发电位，P300事件相关电位。

四、心理智能测验

木块图试验，数字连接试验，数字符号试验。

优点：

方法简便，无需特殊器材

缺点：

受年龄，教育程度的影响，老年人和教育层次比较低者在进行测试时反应迟钝，影响结果。

（五）影像学检查

（CT或MRI）

1急性HE脑水肿

慢性HE脑萎缩

2基底神经节有T1加权信号增强――锰沉积。

3磁共振波谱分析：

大脑枕部灰质，顶部皮质某些有机渗透物质的含量发生变化。

（六）临界视觉闪烁频率检测：

即通过检测视网膜胶质细胞病变来判断大脑星形细胞有无肿胀从而发现检测HE。

优点：

方法敏感、简单可靠。

[诊断]

诊断依据：

1、严重肝病或广泛门体侧支循环

2、HE的诱因

3、HE的临床表现：

精神紊乱，昏睡，昏迷

4、实验室检查：

肝功能异常，血氨↑

5、扑翼样震颤和脑电图改变有重要参考价值。

6、数字连接试验，心理智能测验异常

可发现轻微肝性脑病。

鉴别诊断

1、糖尿病昏迷：

糖尿病史，血糖↑，尿糖↑。

烂苹果。

2、尿毒症昏迷：

肾病史，BUN↑，尿成份改变，贫血

3脑血管管意外：

高血压、动脉硬化史、定位症状（瞳孔、肢体、鼻唇沟、舌）CSF改变。

4、肺脑：

肺病史，血气分析：

Po2↓,Pco2↑,缺氧症状，肺部炎症。

5、精神病：

为唯一表现,余皆正常。

6、低血糖

7、镇静药过量

一、一般治疗

（一）消除诱因：

及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。

（二）慎用镇静药：

当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥类、可减量使用安定、异丙嗪、（常用量的1／2或1／3）

（三）饮食

①每天供给热量1500－2000卡，并注意供给足量维生素。

②III－IV期患者禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，昏迷不能进食的，可以从胃管内注入，必要时，通过静脉给高渗G－S。

I－II期患者，限制蛋白质20克／天→40－60克／天，以植物蛋白为主。

二、药物治疗

（一）减少肠道氨的生成和吸收

1、导泻口服或鼻饲33％硫酸镁

2、灌肠：

白醋加生理盐水保留灌肠。

乳果糖加生理盐水灌肠

3、乳果糖

①抑制肠道细菌生长。

②降低肠道PH值。

4、乳梨醇

作用机理同乳果糖；

5、乳糖；

①酸化肠道；

②产生气体，增加肠蠕动；

6、抗生素抑制细菌生成，减少氨的生成。

新霉素、甲硝唑，利福昔明。

7、有益菌抑制有害菌的生长，减少氨的形成。

嗜酸乳酸杆菌、疗效尚有争议，

粪肠球菌SF68，疗效比较确切。

（二）促进体内氨的代谢，降低血氨

1、谷氨酸钾（钠）

2、精氨酸适用于硷中毒

3、L－鸟氨酸－L－门冬氨酸促进体内尿素循环→血氨↓

4、乌氨酸－a酮戎二酸，作用机制同3

5、苯甲（乙）酸钠与氨结合形成谷氨酰胺→血氨↓

（三）纠正氨基酸代谢紊乱

支链氨基酸

作用机理：

竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成。

（四）GABA／BZ复合受体拮抗剂

拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制

氟马西尼

（五）补充肝细胞生长因子

促进肝细胞再生。

三、支持对症治疗

1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调

2、保护脑细胞功能冰帽

3、保持呼吸道通畅气管切开

4、预防脑水肿高渗葡萄糖甘露醇

四、其他治疗

1、人工肝：

采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质，暂时部分地代替肝功能，让病人度过危急期，以期肝细胞再生，主要用于暴发性肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。

2、肝移植：

各种晚期肝病的一种有效手段。

3、肝细胞移植：

造血干细胞→肝细胞作肝内移植，亦可作脾内移植，移植的肝细胞可存活，并具有合成功能，由于需要大量细胞，目前还不能广泛用于临床。