心内科临床路径资料.docx

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心内科临床路径资料

急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）

一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：

I50.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1.临床表现：

呼吸困难（端坐呼吸）。

2.体征：

肺部干湿性罗音。

3.辅助检查：

胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1.一般治疗：

取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。

2.急救措施：

根据病情使用吗啡。

3.消除肺淤血的治疗措施：

利尿剂和血管扩张剂的应用。

4.稳定血流动力学的措施：

若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。

5.洋地黄制剂的应用：

无禁忌证、必要时可使用。

6.其他药物：

解痉平喘、糖皮质激素。

7.原发病的治疗：

治疗原发病和诱因。

8.非药物治疗措施：

必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

（六）必需的检查项目。

1.血常规、尿常规。

2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。

3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。

（七）出院标准。

1.症状缓解，可平卧。

2.生命体征稳定。

3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。

4.原发病得到有效控制。

（八）变异及原因分析。

1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。

2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。

4.合并严重感染不易控制者。

5.等待外科手术。

二、急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：

I50.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日住院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达急诊时间：

年月日时分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30-120分钟

主

要

诊

疗

工

作

□完成病史采集与体格检查

□描记18导联心电图并对其作出评价

□生命体征监测，完善检查

□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断

□向患者家属交待病情

□心内科专科医师会诊

□持续心电监测

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

□完善检查

□进一步抢救治疗

□尽快收入监护病房住院治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□持续心电监测

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

临时医嘱：

□描记18导联心电图

□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖

□静脉应用利尿剂

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□调整血压药物

□快速房颤者纠正心律失常药物

□吗啡3-5mgiv（酌情）

□拍床旁胸片

□做床旁超声心动图

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

主要

护理

工作

□协助患者或家属完成急诊挂号、交费

□入院宣教

□静脉取血

□心衰护理常规

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

活

动

□上级医师查房

□制订下一步诊疗方案

□完成病历书写

□完成上级医师查房记录

□进一步完善检查

□对各系统功能做出评价

□密切观察生命体征

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□复查有关检查

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□心衰常规治疗

□复查电解质

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□利尿剂

□扩血管药

□升压药（必要时）

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

□抗心律失常（必要时）

□抗菌药物（必要时）

□复查血气、电解质

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

□复查电解质

□用药同前

□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

□复查电解质

□用药同前，根据情况调整

主要

护理

工作

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□静脉取血

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□心力衰竭常规护理

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-6天

住院第6-13天

住院第7-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□心衰竭常规治疗

□病情稳定者可转普通病房

□上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院

□完成上级医师查房记录

□心衰竭常规治疗

□通知患者和家属

□通知住院处

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□完成病历书写

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□一级或二级护理（转入普通病房后）

□吸氧（必要时）

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

□复查电解质

□利尿剂

□扩血管药（必要时）

□升压药（必要时）

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□卧床或床旁活动

□普食

□心衰常规治疗

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

出院医嘱：

□注意事项

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□心力衰竭常规护理

□一级护理

□根据病情可转入普通病房

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□出院准备指导

□出院宣教

□协助办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

病态窦房结综合征临床路径

（2009年版）

一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：

I49.5）

行永久心脏起搏器置入术（ICD9-CM-3:

37.8001\37.8101\

37.8201\37.8301）

（二）诊断依据。

根据《ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南》（JAAC,2008,51卷,21期）和《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南

1.包括一系列心律失常：

窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。

2.临床表现：

心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。

3.心电图和动态心电图表现为：

（1）严重的窦性心动过缓（心率<50次/分）；

（2）窦性停搏和/或窦房阻滞；

（3）慢快综合征：

阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现；

（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律；

（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞；

（6）活动后心率不提高或提高不足。

（三）治疗方案的选择。

根据《ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南》（JAAC,2008,51卷,21期）和《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南

1.临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。

2.永久心脏起搏器置入术：

I类适应证：

（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；

（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者；

（3）因窦房结变时性不佳,运动时心率不能相应增快而引起症状者。

IIa类适应证：

（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率<40次/分。

有疑似心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关；

（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

IIb类适应证：

清醒状态下心率长期低于40次/分，而无症状或症状轻微。

3.一般治疗：

提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症治疗。

（四）标准住院日为5-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I49.5病态窦房结综合征疾病编码。

2.除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。

3.除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过缓、合并全身急性感染性疾病等。

4.除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

必需的检查项目：

1.血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；

2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心电图、胸片、超声心动图检查；

4.24小时动态心电图（如近期已查,可不再重复检查）。

（七）选择用药。

1.根据基础疾病情况对症治疗。

2.使用抗凝药物（如华法林）者术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

3.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。

4.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。

（八）手术日为入院第2-4日。

1.手术方式：

永久心脏起搏器置入术。

2.麻醉方式：

局麻。

3.手术内置物：

脉冲发生器、电极导线。

4.术中用药：

局麻、镇静药物等。

5.其他药物：

急救及治疗心血管疾病的相关药物。

（九）术后住院恢复4-7天。

1.术后复查项目：

心电图、胸片、起搏器测试+程控；必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。

2.术后用药：

（1）抗菌药物1-3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。

（2）需抗凝的患者术后2-3天重新开始华法林抗凝，使用华法林患者在INR达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。

3.术后注意事项：

（1）术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6-8小时。

（2）密切观察切口，1-3天换药1次，术后第7天拆线。

（3）持续心电监测1-2天，评估起搏器工作是否正常。

（4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及时撤除临时起搏导线，患肢制动，每日换药；术后酌情加用适量低分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。

（十）出院标准。

1.起搏器工作正常。

2.生命体征稳定。

3.手术切口愈合良好。

（十一）变异及原因分析。

1.出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压塞、导线脱位等。

2.出现切口不愈合、感染等并发症。

3.并发症（如高血压病、快速性心律失常）控制不佳。

二、病态窦房结综合征临床路径表单

适用对象：

第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：

I49.5）

行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3:

37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-10天

时间

到达急诊

（适用于急诊临时起搏）

住院第1-2天

住院第1-3天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□描记心电图

□持续心电监测

□病史询问、体格检查

□血流动力学评估

□请心血管专科医师会诊

□制订治疗方案

□向患者家属交待病情和治疗措施，签署“临时起搏器置入术”知情同意书

□上级医师查房

□确定诊疗方案

□明确适应证

□心律失常“常规治疗”

□评价全身及心脏情况

□调整水电酸碱平衡

□改善心功能

□上级医师查房

□确定治疗方案

□心律失常“常规治疗”

□起搏器置入术前准备

□向患者及家属交待病情和治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书”

□选择适当的起搏装置

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□预防应用抗菌药物（酌情）

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图

□血常规

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□拟局麻下临时起搏器置入术

□备皮

□建立静脉通路

长期医嘱：

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图，Holter

□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖

□感染性疾病筛查

□胸片

□超声心动图

长期医嘱：

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图

□拟明日局麻下行起搏器置入术

□备皮

□建立静脉通路

主要护理工作

□协助患者或家属完成挂号、交费手续

□静脉取血

□建立静脉通路

□备皮

□协助患者或家属完成“入院手续”

□静脉取血

□宣教

□心理和生活护理

□协助医师评估实验室检查

□备皮

□建立静脉通路、输液

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

时间

住院第2-4天

（手术日）

住院第5-6天

（术后1-2天）

住院第7-10天

（术后3-6天，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□置入永久起搏器

□监测生命体征

□预防感染

□监测起搏器工作情况

□观察切口情况

□预防并发症

□上级医师查房

□诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□起搏器术后治疗

□预防手术并发症

□拆线或预约拆线时间

□观察切口情况

□通知出院处

□通知患者及家属出院

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

□将“出院记录”副本交予患者

□如患者不能如期出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□今日局麻下行起搏器置入术

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防性应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□术前禁食

□心电图

长期医嘱：

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防性应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图

□24小时动态心电图

□超声心动图

□换药

□胸片

□起搏器测试+程控

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

□拆线或预约拆线时间

□出院前心电图

主要护理工作

□宣教

□沙袋局部加压6-8小时

□术后平卧12-24小时

□心理和生活护理

□切口护理

□宣教

□心理和生活护理

□切口护理

□指导术后活动

□预防教育

□出院准备指导

□帮助患者或家属办理离院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名