医院感染管理规范.docx

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医院感染管理规范

总则

第一条：

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。

第二条：

本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。

其它医疗机构，参照执行。

第三条：

各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

第二章医院感染管理组织与职责

第一节卫生行政部门

第四条：

县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。

第五条：

卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。

医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第六条：

卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：

一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。

三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

四、进行医院感染控制的技术指导与研究。

五、完成卫生部交办的其它相大任务。

第七条：

省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同〕医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第八条：

省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：

一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。

二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。

三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。

四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。

六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。

第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。

第三章医院感染知识培训

第二十条：

省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。

培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。

第二十一条：

医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。

培训内容包括：

管理知识和专业知识。

管理知识包括：

职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章，制度等，各类人员均必须掌握。

专业知识；应根据专业／职业的特点决定。

各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。

第二十二条：

医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

第二十三条医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15历学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

第四章医院感染的监测

第一节医院感染病例监测

第二十四条：

医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率。

多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等；为医院感染控制提供科学依据。

第二十五条：

医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。

三、县以上医院和床位数≧300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

第二十六条医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。

一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。

二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

三、县以上医院和床位数≧300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。

五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告：

监测结束，应有终结报告。

第二十七条100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5%和0.5％。

第二节消毒灭菌效果监测

第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100％；不合格物品不很进入临床使用部门。

监测方法见《医院消毒技术规范》。

一、使用中的消毒剂、灭菌剂：

应进行生物和化学监测。

生物监测：

消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：

应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少了一次。

应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

二、压力蒸汽灭菌：

必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测应每锅进行，并详细记录。

化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。

预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B——D试验。

生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

三、环氧乙烷气体灭菌：

必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。

四、紫外线消毒：

应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2.使用中灯管不得低于70uw／cm2照射强度监测应每半年一次、生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。

五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：

应每季度进行监测，不得检出致病微生物。