疾病首次病程.docx

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疾病首次病程

病历区

一日------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前有所改善，偶有一过性眼花、耳鸣，下地行走需有家人在旁扶助，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳较昨日有所增加，夜间可自主睡眠5~6小时，大小便正常。

查体：

精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。

李主任查房后表示：

患者老年男性，近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现，先期血压时高时低，患者未予重视，六年前因右侧肢体乏力、麻木求诊于宁医附院，以“脑梗塞”收住入院，院内测血压最高达，出院后因自身记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，服药不规律，近一周再次出现如上症状故来我院，根据如上病史及症状、体征，可明确诊断为“高血压病（3级，极高危）”，因其“脑梗塞后遗症”，不主张将血压降的过低，建议之后可行“超声心动图”以评估其心脏结构是否发生改变，继续目前稳定血压、改善心脑供血、营养脑神经治疗。

二日-------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前略改善，偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地行走，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳增加，夜间可自主睡眠5~6小时，大、小便正常。

查体：

精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。

血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常，胸片无明显异常,上腹部B超：

前列腺增生，颈动脉B超示：

双侧颈动脉硬化并斑块。

根据如上检查结果，可添加“前列腺增生症”及“双侧颈动脉硬化并斑块”诊断，建议加强稳定斑块治疗，加之患者目前血压控制不佳，可加用“特拉唑嗪片”降压对症治疗，其余改善心脑供血、营养脑神经治疗可继续维持。

王秀英----患者晨起仍略诉头昏，头部有不自主的摇动，自感头痛及头重脚轻感较前明显减轻，转头后仍偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地缓步行走，活动时间较长后略感胸闷、心悸，进食较前有所增多，已无明显胸骨后烧灼样疼痛，夜间可平卧安稳入睡，二便正常。

查体：

精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

血、便常规、凝血全套、生化全套均未见明显异常，尿常规示：

白细胞245/uL，WBC（+），胸片、上腹部B超、双侧颈动脉B超及立位腹平片均未见明显异常。

复查心电图提示“v4~v6导T波低平”，于前对比有动态改变故可诊断“冠心病”，继续目前抑酸、保护胃黏膜、健胃、改善心脑血供对症治疗，并加用“尿感宁颗粒”对症治疗其尿路感染。

164796165382患者陈杰，男，82岁，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差，乏力一周”收治入院。

患者自诉于四十余年前因反复出现上腹饱胀或烧灼样痛，求诊于宁医附院门诊行电子胃镜后去活检提示“胃粘膜不典型增生”，故行胃大部切除术。

此后一直进食量较少，白天活动耐量欠佳，夜间偶有反酸、嗳气及烧心表现，院外间断口服各种胃药，病情仍时有反复。

近一周患者再次出现纳差、活动后乏力表现，并出现一次饭后恶心，呕吐少量黄绿色液体，家属劝其住院，故门诊以“残胃炎”收住我科。

病程中患者神志清楚，无胸痛，咯血，无发热，寒战，大便次数减少，尿量正常。

xx:

体温:

36.7℃呼吸20次/分脉搏70次/分血压神志清楚，精神欠佳，消瘦体型,慢性贫血病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。

双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜轻度苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。

初步诊断

1、残胃炎

2、冠心病

缺血性心肌病

心房扑动

心功能Ⅱ级

3、缺铁性贫血（重度）

诊断依据

1、患者老年男性，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差、乏力一周”收住。

2、xx：

血压，精神欠佳，消瘦体型，慢性贫血病容，双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。

3、两年前患“急性前间壁心肌梗死”，院外间断口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物。

4、心电图示：

窦性心率70次/分,Ⅱ、Ⅲ、avf导及v4~v6导T波倒置，并偶发室上性早搏。

血常规示：

白细胞2.8x109/L，红细胞1.8x109,血红蛋白67g/L,红细胞压积20.13,血小板33x109/L,凝血功能：

APTT77.1S。

鉴别诊断

1、不完全性的肠梗阻：

高位的梗阻亦表现为恶心及呕吐，大便少，有通气，行立位腹平片以排查可排除。

2、食管疾病：

有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），这些疾病可刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存，经典的食管痛的特点是“烧心”与体位改变及用餐有关。

食管痉挛可引起胸骨后持续性疼痛，继续观察。

治疗计划

1、予以抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正、改善心肌血供对症治疗。

2、积极完善xx，输血纠正贫血。

病情评估：

患者高龄，有慢性心、肺及消化道疾病，一般情况差，治疗中可能出现受凉后感染，心肺等脏器功能恶化，或发生急性心脑血管事件，危及生命，病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。

患者周玉双，女，70岁，主因“阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月”收住院。

患者半年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大。

每次持续时间约十余分钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示“窦性心动过缓”，予以静滴药物可减轻症状（具体不详），院外间断口服“生脉饮”。

近半月患者自感活动后上述症状加重，求诊于当地卫生院予以静滴及口服药物十天不改善（具体不详），故于今日求诊于我院门诊，行心电图示：

窦性心动过缓，无明显ST-T改变，以“冠心病？

”收住我科。

体格检查:

体温：

36.8℃呼吸19次/分脉搏45次/分血压神志清楚，精神欠佳，步入病区，表情焦虑，问答切题，查体合作。

全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未见畸形，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率45次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿。

初步诊断

心悸、胸闷原因待查：

1）心律失常

xx动过缓

2）冠心病？

诊断依据

1、患者老年女性，主因“阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月”收住。

2、xx：

血压，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率45次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。

3、心电图示：

xxxx45次/分，无ST-T改变。

鉴别诊断

1心脏神经症：

由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性，临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。

2甲状腺功能亢进：

慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦等，甲状腺功能检查有助于诊断。

诊疗计划

1、予以改善心肌血供、稳定斑块，提升心室率及理气扶正对症治疗。

2、积极完善xx。

病情评估：

患者年龄大，既往一直未予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费用及时间。

上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。

44床--------患者刘建宁，男，81岁，主因“阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、乏力半月”收住院。

患者诉于两年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大，每次持续时间约十余分钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示“心房纤颤”，未予重视，家中间断口服“生脉饮”，自觉可减轻症状。

近半月患者再次出现上述症状，自感加重，并时常伴有头昏、眼花及耳鸣表现，故于求诊于我院门诊，行头颅CT示：

双侧脑室周围白质脱髓鞘改变，静滴及口服药物数天略改善（具体不详），近期“农闲”，家属劝其住院进一步诊治，故今日以“头昏、乏力待查”收住我科。

十年前曾因“胃癌”求诊于宁医附院外科行“胃大部切除术”，院外食纳一直不佳，间断煎煮“中草药”调理胃肠治疗。

xx:

体温:

36.6℃呼吸19次/分脉搏76次/分血压神志清楚，精神欠佳，极度消瘦体型,慢性贫血病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。

全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率76次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢未见浮肿。

初步诊断

1、心律失常

心房纤颤

2、双侧脑室周围白质脱髓鞘改变

3、胃癌术后（远期）

残胃炎

诊断依据

1、患者老年男性，主因“阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、乏力半月”收住。

2、xx：

血压，精神欠佳，极度消瘦体型，慢性贫血病容，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率76次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。

3、十年前曾因“胃癌”求诊于宁医附院外科行“胃大部切除术”，院外食纳一直不佳，间断煎煮“中草药”调理胃肠治疗。

4、心电图示：

房颤xx76次/分。

头颅CT示：

双侧脑室周围白质脱髓鞘改变。

鉴别诊断：

1、心脏神经症：

由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。

2、甲状腺功能亢进：

慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦、头昏、乏力等，甲状腺功能检查有助于诊断。

治疗计划：

1、予以稳心、改善心脑血供，抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正及补充营养对症治疗。

2、积极完善xx。

病情评估：

患者高龄，有慢性消化道疾病，体质较差，治疗效果可能略差，要求家属陪护，料理其生活起居，家属已知晓病情并同意上述诊疗方案。

患者吴玉珍,女,79岁.主因“脐周憋胀伴尿频、尿急半月，加重伴纳差、发热两天”收住。

患者自诉半月前开始出现脐周憋胀，并伴有尿频、尿急及尿道口烧灼感，开始未予重视，在家中自行口服“三金片、诺氟沙星胶囊”，自感效果欠佳，近两天进食量明显减少，未排大便，常感体热而未测体温，至昨晚出现脐周及小腹疼痛，较剧烈，并干呕，未吐，就诊本院急诊科，查腹部平片未见异常，家属要求住院后进一步诊治，故今日门诊以“慢性胃炎消化不良”收住我科。

有高血压病史五年，最高血压，自服降压治疗（具体药物不详），血压未监测。

有“慢性胃炎”病史2年余，时常有上腹部胀满不适并反酸。

xx：

体温38.5℃呼吸22次/分脉搏109次/分血压

神志清，精神欠佳，急性热面容，表情忧郁，偏瘦体型，查体合作，问答切题。

全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，咽部无明显红肿，扁桃体未见明显肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率109次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，脐周轻压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，双侧肾区轻叩击痛。

脊柱呈生理弯曲，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。

初步诊断

1、尿路感染

急性肾盂肾炎？

2、慢性胃炎

3、高血压病

诊断依据：

1、高龄患者，主因“脐周憋胀伴尿频、尿急半月，加重伴纳差、发热两天”收住。

。

2、有高血压病史四年，最高血压，自服降压治疗（具体药物不详），血压未监测。

有“慢性胃炎”病史2年余。

3、xx：

T38.5。

C，精神欠佳，急性热面容，表情忧郁，偏瘦体型，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，脐周轻压痛，双侧肾区轻叩击痛。

4、心电图示：

窦性心律109次/分，V4-V6导T波低平。

鉴别诊断:

1、肾结核:

该病亦可表现为畏寒/发热等全身症状,尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，但肾结核膀胱刺激症状十分明显，持久，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核菌阳性，抗结核治疗有效。

2、慢性肾小球肾炎;该病一般病程中有双眼睑浮肿，24小时尿蛋白定量在2g以上。

诊疗计划：

1、抗炎并监测体温及血压治疗。

2、完善相关检查，取得细菌学资料，调整抗生素。

病情评估：

患者年龄较大，建议家属陪护，料理其生活起居及监督服药，根据病情适时调整治疗方案，可能发现新的疾病需要进一步治疗。

2床----患者陶桂英，女,66岁，主因“反复头部胀痛、头昏六年，加重三天”收治入院。

患者自诉于六年前开始出现转头后或平路行走较长距离后头部胀痛、头昏表现，曾多次就诊于我院门诊，测血压略偏高，考虑诊断为“高血压病”，先期未予口服降压药物，六年前因左侧肢体乏力、麻木求诊于我院，以“脑梗塞”收住，院内测血压最高达，建议院外规律口服多种降压药物（具体不详），患者因记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，故不能按时按顿服药，偶测血压仍偏高。

近三天又感持续的头部胀痛、头昏，伴纳差、乏力，口服原有药物疗效差，故就诊与我院门诊，测血压以“高血压病”收住我科。

病程中患者神志清楚，日常活动略感左下肢乏力及麻木，无饮水呛咳，无构音困难。

xx:

体温36.5℃脉搏70次/分呼吸19次/分血压

神志清楚，精神状态略差，表情忧虑，扶入病房，自主体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大，头颅未见畸形，右侧眼睑下垂，同侧口角向上歪斜，伸舌略右偏，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，腹部无包块，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，左侧上、下肢肌力5-级，右下肢可见一大小约6.0*10.0cm紫红色斑丘疹。

初步诊断：

1、高血压病（3级，高危）

2、脑梗塞后遗症

诊断依据:

1、患者老年女性，主因“反复头晕、头昏六年，加重三天”收治入院。

2、六年前曾因“脑梗塞”住院，院外一直遗留有左侧肢体乏力、麻木感。

3、xx：

血压，精神欠佳，右侧眼睑下垂，同侧口角向上歪斜，伸舌略右偏，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，右侧上、下肢肌力5-级，右下肢可见一大小约6.0*10.0cm紫红色斑丘疹。

3、心电图示：

xx率70次/分。

鉴别诊断：

1、颅内感染：

急性起病，表现为持续性头痛，恶心，可伴发热，多有不同程度意识障碍，有脑膜刺激征。

根据症状，体征，结合脑CT，脑脊液检查有助于诊断。

2、xx：

急性或慢性起病，表现为一侧或双侧头痛，呈持续性，眼科相关检查有助于诊断。

诊疗计划：

1、给予降压、改善脑供血及营养脑神经对症治疗。

2、积极完善xx；

病情评估：

患者老年女性，头部不适症状与其血压控制不稳相关，院内规律口服降压药物可改善病情，发现新的疾病需进一步治疗，上述情况已告知本人，治疗已征得同意。

患者叶桂芳，女，77岁，主因“反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余，加重伴乏力、纳差一周”收治入院。

患者两年前开始反复出现反复心前区疼痛，范围约手掌心大小，呈钝痛，伴胸闷，气短，持续时间由数分钟至十余分钟，与活动有关。

约2-3月发作一次，多次以“冠心病”收住我科。

近一周患者因与儿女生气后感胸闷，气短，呈持续性，偶有胸痛，并伴乏力、纳差，今日求诊于本院急诊科，予对症治疗后症状有所减轻，为进一步诊治，门诊以“冠心病”收住。

病程中患者神志清楚，无咯血，无浮肿。

自诉一年前曾因胃部不适，在我院门诊行胃镜示“慢性红斑渗出性胃炎”，院外间断口服多种胃药。

xx：

体温36.7℃呼吸20次/分脉搏71次/分血压

发育正常，营养中等，步入病区，面容正常，表情安静，神志清楚，问答切题，查体合作；皮肤温暖，色泽正常，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；伸舌居中；口唇无发绀，咽部无充血，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，双侧呼吸活动度一致，触觉语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界叩诊不大，心率71次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。

四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症（-）

初步诊断：

胸痛待查

1）冠心病不稳定性心绞痛

2）慢性胃炎

诊断依据：

1、患者老年女性，主因“反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余，加重伴乏力、纳差一周”收住。

2、既往无高血压，糖尿病病史。

3、xx：

血压，心肺腹无异常。

4、心电图：

窦性心律，无明显ST-T改变。

既往胃镜示：

慢性红斑渗出性胃炎。

鉴别诊断

1急性心肌梗死：

胸痛时间大于30分钟，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断。

2急性心包炎：

很多情况下很难与心绞痛鉴别。

然而，心包炎多发于年轻的患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生程度较重，持续时间较长，咳嗽，吞咽及吸气时可加重胸痛可与心绞痛鉴别。

坐位及往前靠可减轻胸痛，心电图上ST改变较广泛。

有些心包疾病患者仅诉一种说不清楚的不适，而无其他胸膜、心包炎的症状，且与劳力无关。

肝充血可能使临床病史复杂化。

治疗计划

1、予以抑酸，保护胃黏膜、健胃及抗血小板聚集、稳心，理气扶正对症治疗。

2、积极完善相关检查，嘱患者保持情绪稳定。

病情评估：

患者心电图表现不典型，但仍不排除有“冠心病”可能，目前诊断暂缺乏依据，且可能有其他引起胸痛的严重病因，病情可能加重，建议多次复查心电图，或对治疗不满意可到上级医院进一步诊治。

上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。

13床--------患者纳秀兰，女，75岁，主因“阵发性胸闷、心悸半年余，再发伴乏力、纳差三天”收住院。

患者自诉半年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大，白天偶发，多集中于夜间，平均每月发作2-3次，每次持续时间从数分钟到十余分钟不等，可自行缓解，一直未诉有胸痛感，曾多次找当地卫生院老中医开具多付中草药（具体不详），或院外口服“地奥心血康、稳心颗粒”等中成药。

近三天患者自感上述症状每天夜间均有发作，近期略“农闲”，家属劝其明确诊治，来本院门诊行心电图，提示“完全性右束支传导阻滞”，故以“冠心病”收住我科。

xx:

体温：

36.8℃呼吸19次/分脉搏64次/分血压神志清楚，精神欠佳，步入病区，表情焦虑，问答切题，查体合作。

全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未见畸形，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率64次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿。

初步诊断：

胸闷、心悸原因待查：

1）冠心病

2）心脏神经官能症

诊断依据：

1、患者老年女性，主因“阵发性胸闷、心悸半年余，再发伴乏力、纳差三天”收住。

2、xx：

血压，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率64次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。

3、心电图示：

窦性心律64次/分，完全性右束支传导阻滞。

鉴别诊断：

1、心动过速：

各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。

2、心动过缓：

高度房室传导阻滞（Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。

诊疗计划：

1、予以改善心肌血供、稳定斑块，稳心、健胃及理气扶正对症治疗。

2、积极完善xx。

病情评估：

患者年龄大，既往一直未予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费用及时间。

上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。

患者钱淑红，女性，48岁，主因“阵发性心前区刺痛五天”收治入院。

患者自诉于五天前帮家人收“玉米”过程中出现胸前刺痛，伴有左肩酸麻，呈阵发性，无咽部紧缩感，平静休息约数分钟可缓解，同时患者活动耐量下降，上至二楼需休息后方能继续，三天前家属携其求诊于我院门诊，行心电图示：

去年在我科住院治疗，患者症状缓解不明显，就诊于宁医附院心血管分院，诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”，拒绝介入治疗，后予以常规抗凝、扩管、改善心肌血供等内科保守治疗，好转出院后院外间断口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、硝酸异山利酯片”等药物，病情常反复。

近五天患者自感胸痛加重，发作较频繁，每天发作1-2次，每次发作时间最长可达二十分钟，伴有肩背部酸麻，今日为进一步诊治就诊于我科门诊，行心电图示：

“V1-V6导T波倒置”，以“急性冠脉综合症”收入我科。

患病期间略感头昏，有轻度咳嗽，无咳痰，无发热、寒战，无反酸、烧心，无腹痛，二便正常。

xx:

体温36.7℃脉搏53次/分呼吸20次/分血压神志清，精神尚可，表情忧郁，查体合作，问答切题。

全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，伸舌居中，无震颤，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝经静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，乳房正常对称，呼吸运动无异常，肋间隙无异常，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率53次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳痛。

腹部无包块。

肝脏肋下未触及肿大，Murphy氏征阴性，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。

脊柱呈生理弯曲无侧，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。

初步诊断：

1、冠心病

急性冠脉综合症

诊断依据：

1、患者老年女性，主因“发作性胸痛3年余，加重5天。

”收治入院。

2、xx：

血压，心浊音界无异常，心率53次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3、心电图示：

窦性心律53次/分，V1-V6导T波倒置。

鉴别诊断：

1、肺动脉高压性疼痛：

疼痛可发生在所有能引起肺动脉高压疾病的情况。

如二尖瓣狭窄，存在左向右分流的艾森曼格综合征原发性肺动脉高压，肺动脉栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心脏病，胸痛的产生与肺动脉高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要与右室肥厚使心肌耗氧增加而产生心肌相对供血不足有关。

这种胸痛多发生在活动时，常伴有气短，头晕和晕厥症状。

物理检查可发现胸骨旁抬举性搏动，第二心音亢进以及心电图显示右心室肥厚的特点。

2、食管疾病：

有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），这些疾病可刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存。

经典的食管痛的特点是“烧心”与体位改变及用餐有关。

食管痉挛可引起胸骨后持续性疼痛。

诊疗计划：

1、予抗小血板聚集，抗凝，稳定斑块，减少心肌耗氧，改善心肌供血，稳心等对症治疗。

2、积极