三明公立医院院长考核表.docx

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三明公立医院院长考核表

附件1三明市2015年度公立医院院长年薪制考核办法考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值1.病人满意度（%）患者对医院满意度≥95%得1分，95%﹥满意度≥90%采取门（急）诊患者问卷调查、住院患者问卷调得0.75分，90%﹥满意度≥85%得0.5分，85%﹥满意查和出院患者电话回访调查等方式，按照2：

2：

1分度≥80％得0.25分，满意度﹤80%不得分。

6的比例，综合评价确定病人满意度。

2.职工满意度（%）职工对院长满意度≥90%得1分，90%﹥满意度≥85％按照1：

3：

6的比例，抽取院班子成员、中层干一、服务评价得0.8分，85%﹥满意度≥80%得0.5分，满意度﹤80%部和普通职工（年薪对象与非年薪对象各占1分（3分）不得分。

50%）进行满意度测评。

3.信访投诉年度内被投诉至县级以上有关部门并经查实的，每起扣根据收集掌握的投诉情况，现场核实处理材料。

1分0.5分，扣完为止。

含城市医院支援农村和社区、重大突发事件紧急4．完成政府指令性任务承担的政府指令性任务全部完成，一项不符合要求，扣医疗救援、征兵和招生体检、重大活动医疗保障、0.5分，扣完为止；拒绝承担的，不得分。

2分宣传义诊、支援边疆卫生工作、援外医疗等。

开展传染病疫情管理、重点传染病管理，预防接5．落实医疗机构主要公医疗机构主要公共卫生任务书全部完成，得1分；1项种管理，健康教育与促进和慢性病一体化防治管共卫生任务书不符合要求，扣0.2分，扣完为止。

1分理等工作。

不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术人员6.依法执业情况（项）发生不良执业行为，一项扣0.5分，扣完为止。

行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚假、二、办院方向1分（53分）违法医疗广告行为等。

7.门急诊病人次均费用门急诊病人次均费用控制在规定指标内的，得2分，每查阅相关统计报表及佐证材料。

2分超过一个百分点，扣1分，扣完为止。

8.出院病人次均费用全社会和职工医保出院病人次均住院费用控制在规定指标内的，各得3分，每超过一个百分点，扣1分，扣查阅相关报表及佐证材料。

6分完为止。

-3-

考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值9.药品收入占医药总收两项指标总和控制在30%以内得8分，每超过一个百分查阅相关报表及佐证材料。

入比例和卫生医用耗材点，扣4分，扣完为止。

药品收入占医药总收入比例=药品收入/当年医费用占比（%）药总收入×100%。

8分卫生耗材费用占比=卫生耗材收入/当年医药总收入×100%。

10.检查、化验收入占当检查、化验收入占医药总收入比例控制在规定指标以内查阅相关报表及佐证材料4分年医药总收入比例（%）的得4分,每超过一个百分点，扣2分，扣完为止。

11.大型设备检查阳性大型设备（指彩超、CT和MRI）检查阳性率控制在规定查阅相关报表及佐证材料。

率和检查费用占全年医指标以内的，得1分；全年费用三级医院≤5.5%，二级2分药总收入的比例医院≤3.5%，得1分，超过不得分。

12.目录外用药占比（%）目录外用药占药品收入的比例控制在规定的指标以内，目录外药品收入／全部药品收入（不含卫生材1分得1分，超过不得分。

料）13.住院率（%）全社会和城镇职工住院率控制在指标内，各得1分，超查阅相关报表及佐证材料。

2分二、办院方向过不得分。

住院率=住院病人数/门诊就诊病人数×100%（53分）14.转诊转院率（%）统筹区域外转诊转院率：

三级医院控制在4%以内，二查阅相关报表及佐证材料（市第一医院仅考核第级医院控制在3%内。

统筹区域内向上转诊转院率控制2分一项，每超过一个百分点扣2分，扣完为止）。

在10%内。

每超过一个百分点扣1分，扣完为止。

15.开展单病种付费改符合单病种付费改革的病例，未按单病种付费结算的，查阅相关报表及佐证材料，包括平时稽核发现病革每例扣0.5分，扣完为止。

三级和二级医院确定病种的4分例数。

变异率不得超过20%和15%，超过不得分。

16.开展便民门诊便民门诊服务量占全年门（急）诊人数的比例≥1%，每减少0.1个百分点，扣0.2分，扣完为止。

未开设便查阅相关报表及佐证材料。

2分民门诊不得分。

17.医药费用（总收入）增X<8%得4分，X≥12%不得分；X≥15%取消院长当年查阅相关报表及佐证材料。

长率（X）年薪薪酬，只发放基本年薪。

8%≤X<12%区间的按比8%≤X<12%区间扣分计算公式=（增长率-8%）4分例计算扣分。

/（12%-8%）×4分-4-

考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值18.建立临床药师制度，建立临床药师制度、加强药物合理使用得2分，未加强药物合理使用管理建立不得分。

制定抗菌药物分级目录和各级医师使用抗菌药物的处方权限得0.5分。

住院患者抗菌药物使用率不超过40%得0.5分，超过40%不得分。

门诊患者抗菌查阅相关制度及佐证材料。

6分二、办院方向药物处方比例不超过15%得0.5分。

I类切口手术患者（53分）预防使用抗菌药物比例不超过30%，得0.5分。

严格执行明卫„2014‟126号文件精神，加强静脉输液管理，得2分，每违规一例扣0.5分，扣完为止。

19.中医饮片使用量中药饮片处方占门诊处方总数比例，中医医院≥30%，中西医结合医院≥20%，综合性医院中医科门诊查阅相关报表及佐证材料。

2分中药饮片处方占其门诊处方总数≥60%。

每减少一个百分点，扣0.5分，扣完为止。

不得分解门诊和住院费用，发现查实一次，不得分。

20.规范门诊和住院管理根据日常督查情况和举报查实情况处理。

4分安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发21.无重大安全生产（保生事故得1分，发生事故不得分；无违法违纪案件得1卫、消防）事故发生和由市卫计委办公室、监察室提供相关考核依据，2分分，有违法违纪案件的，按（明医改组„2014‟3号）无违法违纪案件现场考核检查，查阅相关材料。

规定扣分。

医疗纠纷实行院长责任制，医疗纠纷发生后，因医22.妥善处理医疗纠纷疗机构处置不当，造成病人或家属到当地党委、政府集体上访、滋事等情况，每一起扣1.5分。

三、平安医院由市卫计委医政科、省、市医学会提供相关发生医疗事故的，按性质和等级判定计分。

负完全、建设（8分）参考考核。

主要责任：

一级医疗事故每起扣2分、二级医疗事故每起扣1.5分、三级医疗事故每起扣1分、四级医疗事故依据（含法院委托），现场查阅相关佐证材料。

3分每起扣0.5分；负次要、轻微责任：

一级医疗事故每起扣1分、二级医疗事故每起扣0.5分、三级医疗事故每医疗事故（历年发生以当年确定为准）按不起扣0.3分、四级医疗事故每起扣0.1分。

同性质、等级和数量，扣分累加计算。

全年赔偿金额不超过业务收入的4‰，每超过一个千分点扣1分，以上三项累计计算，扣完为止。

-5-

考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值23.医疗质量安全管理建立健全院、科二级医疗质量与安全管理责任体与持续改进系，得1分。

院长为医院医疗质量安全管理的第一责任查院、科二级医疗质量安全质控记录，整改措施人，每季度举行1次专题会议研究医疗质量安全工作，落实情况。

查院长定期专题研究医疗质量安全会三、平安医院制定持续改进方案，得0.5分；职能部门每月开展1次议记录，整改措施落实情况。

执行医疗质量安全管理制度、操作规范等专项检查，得建设（8分）医疗、护理、感染、医技等管理职能部门承担指3分0.5分；科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人，导、检查、考核和评价医疗质量安全管理工作，建立科室医疗、护理质控小组，每月开展1次质控自查，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

得1分。

凡被抽查到该项工作履职不到位，该项不得分。

查阅省、市卫计主管部门质控中心检查情况。

结合省、市卫计主管部门成立的质控中心当年检查的结果，不合格一项扣1分，扣完为止。

24.医疗服务管理完成门诊就诊流程改造得1分，加快卫生信息化建按照国家、省、市卫计主管部门相关要求，结合设进程，即时完成得1分，开展电子病历得1分。

未开3分本单位实际考核。

展的不得分。

2分25.住院病人死亡率三级医院≤0.8%，二级医院≤0.4%，超过指标不得分。

查阅相关报表及佐证材料。

26.急危重症病人抢救三级医院急诊抢救成功率≥80%，二级医院≥70%；查阅相关报表及佐证材料。

四、管理有三级医院病房抢救成功率≥84%，二级医院≥74%，每成功率住院危重病人抢救成功率=期内抢救危重病人成效（26分）减少一个百分点，扣1分，扣完为止。

活人数/同期抢救危重病人总人数×100%2分注：

中医院若急诊危重病人抢救成功率=期内抢救危重病人成有开展外科活人数/同期抢救危重病人总人数×100%及ICU的，27.Ⅲ、Ⅳ类手术比例实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制按自愿原则按照《福建省医疗机构手术分级与分类管理规（%）（考核综合医院）度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，可选择27—范》等要求，由疗机构自行统计，考核组现场复得0.5分。

Ⅲ、Ⅳ类手术比例与上年相比每增加2个百2分30条考核指核。

分点得0.5分，满分1分（当年Ⅲ、Ⅳ类手术例数低于标进行考核，上年的不得分）。

手术安全核查率100%，得0.5分。

或两组均考三级医院≤1.4‰，二级医院≤0.28‰，超过指标不28.住院病人手术死亡核取平均值。

查阅相关报表及佐证材料。

2分得分。

率（考核综合医院）三级医院占医院实际开放床位数比例≥30%，二级29.外科床位占比（考核查阅相关报表及佐证材料。

2分医院≥20%，低于指标不得分。

综合医院）-6-

考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值30.ICU床位占比（考核三级综合医院占医院实际开放床位数比例≥3%，二级综合医院）综合医院≥2%，（三级中医医院≥1%），低于指标不得查阅相关报表及佐证材料。

2分分。

Δ开展中医诊疗技术开展中医医疗技术项目，二级中医院≥45种，三级中西项目和中医综合治疗医结合医院≥40种，得1分，每少1种扣0.5分，扣完查阅本年度中医医疗技术项目清单和上年度医（考核中医医院）为止；采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术（2分）的比例，中医医院≥10%，中西结合医院≥7%，得1分，治疗为主的科室的门诊人次。

每低于一个百分点扣1分，扣完为止。

Δ在国家中医药管理未制定中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，局印发的诊疗方案基础每少一个病种，扣0.5分；中医诊疗方案未反映本专科四、管理有特色，每个病种扣0.2分；诊疗方案基本要素（中西医上制定并实施本专科优效（26分）病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评势病种和常见病种的中价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.1分。

此项医诊疗方案，定期对中查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。

（2分）总分1分，扣完为止。

医治疗方法的临床疗效未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个进行评价。

（考核中医医病种扣0.2分；未定期评价，每个病种扣0.2分；分析、院）总结、评价不到位，每个病种扣0.2分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.1分。

此项总分1分，扣完为止。

Δ地市级以上中医重专科床位数（不含加床）≥20张，每低10%扣0.4分；点专科（专病）达到一定中医治疗率≥60%，低于60%扣0.2分；优势病种中医数量，专科床位、设备、治疗率≥70%，低于70%扣0.2分；专科服务量在相应人员、技术及业务达到级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增规定要求。

开展专科诊加，未逐年增加扣0.2分。

此项总分1分，扣完为止。

查阅相关相关资料，实地考查。

（2分）疗技术及特色疗法（研至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应制和使用专科中药制用，每少一项扣0.3分；操作规范不具体，每项扣0.2剂）（考核中医医院）分；未在临床应用，每项扣0.2分。

此项总分1分，扣完为止。

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考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值Δ积极应用“治未病”积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、针法、服务技术，技术应用符火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）查阅相关资料，并实地考查。

（2分）合相关规范。

（考核中医≥5项，少于5项不得分。

医院）31.临床路径管理病种实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%，对制定本单位病按卫生部已发布的病种临床路径，数（种）符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组或参照卫生部及相种临床路径标准流程和表单。

2分后完成率不低于70%，得2分。

每降低一个百分点，扣关医院模式自行制定。

0.5分，扣完为止。

32.推广优质护理服务。

三级医院优质护理服务覆盖80%的病房（三乙医院60%），二级医院优质护理服务覆盖40%以上的病房，得0.8分。

病房（病区）实际护床比≥0.4:

1，得0.4分。

现场核实并查阅佐证材料。

2分病房实施责任制整体护理工作模式和护士分层管理，每四、管理有效名责任护士平均负责患者数量不超过8个，得0.4分。

（26分）临床一线护士占全院护士比例不低于95%，得0.4分。

33.建立科学的分配机医务人员收入不得与科室业务收入挂钩，落实好“三个制严禁”，违规不得分。

出租、承包医疗项目、科室、设查阅收入分配方案、现场核实及佐证材料。

2分备的，不得分。

34.医疗服务收费管理执行政府医疗服务收费政策得2分，经查实发生一起违查阅相关报表及佐证材料。

2分价事件不得分。

35.医学科研获得当年县级以上并独立承担的科研项目，每获得一项得0.3分，向上逐级增加0.3分，获得当年市级科技进步奖每获得一项一等奖1分，二等奖0.8分，三等奖0.5分，向上逐级增加0.2分，最多得1分。

每发表一篇SCI现场查阅佐证材料。

3分论文得0.5分，最多得1分；每发表一篇ISSN论文得0.1分，最多得1分。

总得分为3分。

（市属医院申报县级科研项目获奖的，不加分）-8-

考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值36．重点学科建设及高开展重点学科建设有规划、有人员、有经费、有活动记现场查阅佐证材料。

级人才引进（数量）录的，得2分，未开展的不得分，其重点学科建设中，学科带头人引进包括正式调入和签定中长期聘三级医院取得不低于全省同级医院先进水平的重点学用合同的柔性引进高级人才。

科每个加0.5分；二级医院取得不低于全市同级医院先进水平的重点学科每个加0.5分。

开展新技术或推广新4分项目有规划、有人员、有经费、有活动记录的，得1分，未开展的不得分，开展3项（含3项）以上的，加0.5分；每引进1名学科带头人，得0.3分，每引进1名高职得0.1分。

总得分为4分。

（在我市区域内引进人才，五、持续发展不得分）（10分）37.开展医疗技术协作开展医疗技术协作，促进学科发展，得0.5分。

与下级现场查阅佐证材料与实效（批文、合同），无佐和医养结合工作医院建立协作关系（不含对口帮扶对象），得0.5分。

探证材料不得分。

2分索医养结合，与养老机构、社区、家庭签订服务协议并落实，得1分。

38.执行财务制度按规定计提折旧、摊销无形资产、提取有关基金并按规定使用，如实反映收支结余，得2分，否则不得分。

核实并查阅佐证材料。

2分被审计等有关部门查出违反财务制度的不得分。

在核实并查阅佐证材料。

2分39.执行工资政策若超提、超发不得分。

六、遵纪守法40.率先垂范，以身作则院长被立案查处的扣30分，退出年薪，按公职人员有核实并查阅佐证材料。

关规定处理；院长被有关部门通报批评或效能告诫的扣15分；院长被诫勉谈话的扣10分。

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