随班就读个别化教育计划表李杭杰.docx
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随班就读个别化教育计划表李杭杰
个别化教育计划
基本信息
年级:
3.
伴随障碍:
7.营养状况：
O正常O过瘦O偏瘦
家中手足姓名
年龄
称谓
就学与否
就读学校
无
电话：
_
12.家庭住址：
杭州拱墅区夏意苑16-3-1504
人，妹_人）
关系
姓名
年龄工作单位
职务
学历
身体状况
电话
13.家庭成员（紧急联络员:
张春霞
电话：
）
父亲
李建衷
43
环境集团
员工
小学
良好
母亲
张春霞
37
环境集团
员工
小学
良好
14.主要接送人
姓名
与学生的关系
年龄
工作单位
职务
学历
身体状况
电话
张春
霞
母子
37
环境集团
员工
小学
良好
15.主要照顾者
姓名
与学生的关系
年龄
工作单位
职务
学历
身体状况
电话
张春
丿=1」
霞
母子
37
环境集团
员工
小学
良好
健康状况
听力
■未见明显异常—1矫正后左耳db右耳db
视力
■未见明显异常—1矫正后左眼右眼
肢体
■无障碍厂1有障碍（障碍部位：
障碍情况：
）
伴随症状
□癫痫□心脏□哮喘■过动□脑性麻痹匚蚕豆症匚精神疾病匚无匚其他
服用药物
□无■有（药物名称专注达服药时间—早上一颗药
副作用无
过敏
■无厂有（厂1食物过敏—1药物过敏）
其他生理疾病（如心脏病，肾脏病等）：
其他
特殊
发烧时会：
正常
正常其他（问题行为，情绪障碍，学习障碍）正常
特殊问题行为
社交行为幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同龄小伙伴难以建立友谊。
有狭窄的兴趣爱好。
（停药药一段时间后，该生会在校园内四处游荡，行动不受控制，毫无安全意识。
四、可用强化物（兴趣爱好）
消费性强化物
拥有性强化物
活动性强化物
操作性强化物
社会性强化物
五、出生史
1.出生前
C.□顺产■
D.□难产□麻痹□钳子
早产
15—天
晚产
吸引器□剖腹产
其他
2.出生时
E体重2.45公斤,身长48厘米
F出牛场所老家（西安）妇产科医院3.出生后
A.立即哭：
■是
否，发紫分钟
B.立即吸吮:
■是
否
C畸形：
■无
有（部位
D.婴儿常啼哭：
■
否
是
E.曾否咼烧:
■
否
n是
F进食情形
■正常
异常
G其他：
异常情况：
4.遗传情况
0
1个月会笑
6个月会叫妈妈6个月会说话
姓名
与儿里关系
是否健在
疾病名称
疾病情况
5.父母情况
出生时父母年龄
父
34
母
29
母亲怀孕第几胎
2
六、发展史
■母乳
人工
_S合
□断乳时间:
3个月会抬头
5个月会翻身
7个月会坐
4.
入学前接受特殊教育:
■否,
是（学校/机构:
七、教育史
年）
5.饮食喜好：
■正常匚I偏食（爱吃
八、治疗/干预史（疾病史）
护权:
出走
遗弃
丧偶
再婚
其他
治疗或干预领域
治疗及干预相关信息
治疗/干预领域一
1.治疗/干预机构：
；持续时常：
2.成效：
□良好□一般□几乎无效果
3.若中断，原因是：
匚1无效果匚1不方便匚1转介至其他机构
「子不愿意r他
4.其他信息：
治疗/干预领域二
1.治疗/干预机构：
；持续时常：
2.成效：
匚良好一般□几乎无效果
3.若中断，原因是：
匚1无效果匚不方便二1转介至其他机构
—子不愿意他
4.其他信息：
治疗/干预领域三
1.治疗/干预机构：
；持续时常：
2.成效：
匚良好一般□几乎无效果
3.若中断，原因是：
匚1无效果□不方便二1转介至其他机构
―子不愿意他
4.其他信息：
2.经济状况
家庭主要经济来源
□祖父母■父亲□母亲□其他
家庭经济状况
□贫困□尚可■普通□小康口富裕
家庭是否接受政府补助
■否匚1是
3.家庭环境
⑴文化设备
■电脑（1部）■电视机（1部）■玩具■
儿童读物报纸杂志
其他
⑵住宅环境
■住宅区
商业区
工业区
乡村
其他
⑶家中常用语言种类
①父母之间家乡话
②父子之间
普通话
③母子之间
普通话
④兄弟姐妹之间普通话
4.父母管教方式
父:
■
讲道理
行为改变匚I环境控制，让问题不产生
忽视孩子行
为或要求
■打，骂
顺应孩子的要求
其他
母:
■
讲道理□行为改变
环境控制，让问题不产生□忽视孩子行
为或要求
■打，骂□顺应孩子的要求□其他
5.儿童在家中的表现：
■顺从■反抗
其他
6.家庭成员对个案的态度（分别填写数字）
⑶漠视
父亲：
1
其他
母亲：
1
其他
手足：
1
其他
7.亲子关系：
□恶劣
⑴接纳⑵拒绝
陌生
尚可
一般■亲密
8家长对儿童的期待:
■咼期待
低期待
无所谓其他
情绪
人际
关系
沟通
能力状况（现况）
■热心助人■活泼热情［文静温顺d缘佳匸彬彬有礼□常与人争执□具有领导能力
■独立性强・挫折容忍度固执□情绪不稳定□沉默畏缩匚I缺乏互动能力匚I合群
□不合群常被排斥口依赖心重□出口成“脏”
□其他观察记录:
具体描述:
与人相处时，总爱打小报告。
惯用沟通方式:
能力
■口语（■普通话□杭州话匚I其他方言）
□非口语（匚手语□读唇□手势□书写□沟通板
□其他）
生活
自理
能力
行动
能力
认知
学业
能力
■说话流畅□肢体丰富■表情丰富■能较好地理解指令
口语言表达能力差口以哭闹表达需求口词汇缺乏口
□声调混淆口畏惧与人沟通
口其他观察记录:
具体描述:
沟通方面还不错。
盥洗方面：
■
能独立完成
□
需协助
如厕方面：
■
能独立完成
□
需协助
进食方面：
■
能独立完成
□
需协助
衣着方面：
■
能独立完成
□
需协助
□其他观察记录:
具体描述:
匚I听觉理解困难（听话能力差）
以不当动作表达需求□口齿不清
独立性强，生活自理能力强，烧饭也会自己烧，脏衣服、袜子、洗澡自己会洗。
使用交通工具:
■能骑脚踏车■
能搭公家车■能搭出租车
■能搭火车□完全无法
使用
□其他
独立行动方面:
■完全独立行走□
需要拐杖匚I需要轮椅
口需借助其他辅具
口完全玩法独立行走，需协助
精细动作方面：
■能用手指捡起物品
贴■能穿拔■能基准■
其他观察记录:
具体描述:
基础能力:
阅读能力:
书写能力:
■能捏揉■能握拿
■能抓放■能剪
手眼协调不佳
□记忆力差
□拼音困难
口识字困难
□阅读迟缓匚I无法阅读
□跳行跳字■阅读流畅
□其他
■字形颠倒
□抄写困难
□笔画缺漏匚I组词困难
□造句困难■写作困难
算数能力：
□数概念困难
口计算困难
□文字理解能力差口
推理能力差□空间方向感差
其他观察记录:
具体描述：
语文写作比较困难，其余都还可以。
学习习惯：
■缺乏动机■被动马虎■坐立不安■注意力不集中口动作笨拙
■上课喜欢说Q动机强烈口主动认真■喜爱发言
感官
视知觉能力：
■
良好
□
普通
□
不佳
功能
听知觉能力：
■
良好
□
普通
□
不佳
健康
触知觉能力：
■
良好
□
普通
□
不佳
状况
味知觉能力：
■
良好
□
普通
□
不佳
嗅知觉能力：
■
良好
□
普通
□
不佳
手眼协调能力：
■
良好
□
普通
□不佳
能保持合宜的两性互动:
■
良好
□
普通匚1
不佳
具体描述:
其他一切正常。
、评量记录
评量
内容
评量工具
评量者
评量者
评量者
日期
日期
日期
生理
状况
认知
功能
瑞文智力测试
99（2014730
测）
PPVT测验
言语智商139
注意广度测试
失误率
25.86%
注意力测验
失误率
19.23%
适应
能力
资源教室学生个别化教育评估一适应能力
12月3日，
适应能力基
本还可以。
语言
功能
动作
功能
社会
情绪
学业
成就
资源教室学生个别化教育评估一语文
12月18日,总140
分，得分
11
资源教室学生个别化教育评估一数学
12月18日,总分400，
得分312
其他
Conners父母用问卷
7月29日
、家庭生活简述
父母之间、亲子之间关系和谐，对孩子教育非常重视，并有一定的期望。
有些时候孩子在学习上不主动，家长一心急，就开始采取打骂方式。
三、直接评估记录表
项目
2015年12月8日
年月曰
年月曰
一分钟夹弹珠（用筷子）
22颗
闭目单脚站立（左脚）
2秒
闭目单脚站立（右脚）
5秒
一分钟跳绳
137下
一份钟夹珠
22颗
四、评量结果摘要
1.学生基本资料：
（含生育史、发展史、目前能力等）
学生许成斌，男，2007年7月30日出生，于2013年9月入学。
现身高130
厘米、体重45公斤。
他营养状况过胖，有服用过药物和接受其他治疗。
父亲名
为李建忠，目前在杭州环境集团上班，联系电话为。
母亲名为张春霞，联系电话
为。
该生出生于西安妇产科医院，产时母亲未曾患病或服用药物，出生时胎位正
常，未换血，顺产（钳子）早产15天，体重4斤9两、身长50厘米。
出生时立
即哭、立即吸吮，没有畸形、没有高烧、进食正常。
听力、视力、肢体均正常,
无任何过敏源。
出生后，母乳哺乳。
3个月会抬头、6个月会翻身、8个月会坐、
9个月会爬（匍匐爬）、12个月会走、1个月会笑7个月会叫妈妈、7个月会说
话。
2.8周岁入石塘幼儿园，在园2年。
入学前没有接受任何特殊治疗以及教育,
饮食喜好正常。
孩子性格外向，好与人交流，爱帮助别人，但是喜欢打小报告，社交行为幼
稚，喜欢爱书，喜欢与老师交流，情商高，但是会选择性记一些事，有时今天做
的事明天就忘记。
杭杰在生活、动作、学习等方面的情况如下:
生活方面：
正常，事情都能自己独立完成。
动作方面：
肢体协调，特别喜欢打扫卫生。
学习方面：
书写差，字大小不一，书写有时会高会低，学习注意力非常不集中,
上课自己做自己的事，感兴趣的事会静下心来做（如看书、看电影等），没吃药
时上课发出各种怪声，或者直接趴在地上。
2.家庭资料：
（含父母、兄弟姐妹、教养状况、经济能力、家居环境等）
父母婚姻状况正常，家庭主要收入依靠父亲，父亲学历为小学，经济状况
中等，没有接受政府补助。
家中有电脑1部、电视机1部，孩子拥有自己的玩
具以及儿童读物。
父母属于讲道理的人，但有时也会打骂孩子，孩子基本听话顺
从，所以亲子关系较好，父母对孩子的期待是希望他符合自身的能力。
3.生理状况:
⑴视力：
（含敏锐度、空间与转移、视知觉等）
正常
⑵听力：
（含听力损失值、类型、两耳听力、语言听力、听知觉等）
正常
⑶神经系统功能:
正常
⑷其他：
（新陈代谢功能、呼吸系统、消化系统及其他涉及生理学之疾病）
正常
4.认知功能：
（含认知发展、认知形态、适应行为）
独立性强，活泼但常与人争执、不合群。
社交行为幼稚，缺乏基本的社交技
巧，和同龄小伙伴难以建立友谊。
书写字形颠倒，出现漏笔画，反写笔画的现象。
学习注意力不集中，爱发言但也爱上课说话，经常管自己玩橡皮、尺子、铅笔、
有时整个人还会钻到桌子下面，有时行动不受控制。
5.语言能力：
（含语言理解、表达模式、语言障碍情形、发音器官结构与功能）
正常
6.动作能力：
（含大小肌肉动作、肌力、关节能力等）
完全独立行走，能完成各种体育锻炼项目，手脚比较灵活，能用手捡起物品,
能画简单的图画，有剪贴图案。
会整理自己的学习用具等。
7.社会情绪：
（含不适应行为、学习态度、异常行为、各环境中的行为等）
活泼、情商高，喜与老师交流，但也喜欢打小报告。
他与同学相处一般，没
吃药时会打同学。
8.学业成就：
（课程评量结果）
领域（按优弱排列）
情况摘要
数学
科学
体育
音乐
英语
语文
五、综合分析研判
1.学习优劣势分析:
优势
劣势
倾听能力强
动手能力弱
3.未来发展措施:
（1）、积极争取家长的力量，让家长从自身学习开始。
（2）、让该生进入资源教室进行长期的感统训练。
（3）、进行中医调理。
3.学习行为特征:
4.障碍类别、程度及成因:
5.障碍影响:
内容
在普通班上课的影响
对生活的影响
无影响（打2）
有影响请说明
无影响（打2）
有影响请说明
1.认知能力
2.沟通能力
3.行动能力
4.情绪
5.人际关系
6.感官功能
7.健康状况
8.生活自理
9.语文能力
10.数学能力
6.建议策略:
综合建议
□课程与教材调整：
□作业调整：
□分组方式调整：
2座位调整：
2行为辅导：
□同伴辅导：
2辅具提供：
□考试方式调整：
匚其他建议（如录音、报读、提醒、手语翻译等学习方式之调整）：
7.安置措施:
起始时间
科目/领域
排课方式
抽离式节外加式节
抽离式节外加式节
抽离式节外加式节
抽离式节外加式节
抽离式节外加式节
其
他安置措施
8.学生个人课表:
时间
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
早读
沙盘游戏
感统训练
早读
早读
第一节
数学
数学
语文
语文
语文
第二节
语文
体育
科学
数学
体育
大课间
感统训练（一周三次）
第三节
英语
语文
数学
少先队活动
品德
第四节
体育
音乐
品德
英语
音乐
第五节
综合实践
英语
社团
语文
美术
第六节
语文
信息
社团
科学
美术
大课间
感统训练（一周两次）
困难班
数学
游戏（读写）
数学
游戏（读写）
9.行政及相关服务:
服务项目
需求评估
内容及方式
负责人
备注
健康服务
□有
□无
□基本检查
n疾病护理
□其他
无障碍
环境
口有
□无
口斜坡道口厕所口电梯
□其他
辅助器材
□有
□无
□调频助听器□点字机
M视机□放大镜□计算机
二1其他
咨询服务
□有
□无
□个别咨询□小团体辅导
□专业心理治疗
□其他
每周次
星期
第节
康复服务
□有
口无
□物理治疗□职能治疗
□听语训练口说话训练
□其他
每周次
星期
第节
家庭支持服务
口有
口无
口相关信息提供
二1特教咨询□亲职教育课程
□其他
10.教育重点:
11.其他建议:
12.分析日期:
13.与会人员签名:
学年目标
具体教学目标
起点
评量
学习起始
评量
标准
评量
方式
评量日期
总结性
评量
教学
决定
备注
形成性评量记录
学年/学期目标
教学者:
学期
.领域
学期目标
六、学年及学期目标
学年第
评量方式：
A:
纸笔B：
问答C:
指认D:
观察E:
实作F:
其他（请注明）
评量标准：
5:
100%~80%4:
80%~60%3:
60%~40%2:
40%~20%1:
20%以下
0:
无法决定
教学决定:
X放弃O通过△继续
七、学生行为问题处理
发生时间
影响学习
行为叙述
处理方式
负责人
期末追踪记录
□有
□无
口已改善
口持续观察
口调整处理方式
口其他
□有
□无
口已改善
口持续观察
□调整处理方式
口其他
□有
□无
口已改善
口持续观察
□调整处理方式
□其他
□有
□无
□已改善
口持续观察
□调整处理方式
□其他
□有
□无
□已改善
口持续观察
□调整处理方式
□其他
□有
□无
□已改善口持续观察
调整处理方式说明
□调整处理方式
□其他
八、教育效果
教育策略
具体措施
教育效果
习惯养成
视觉提示
结构化
学习动机
小组竞赛
强化
趣味学习
注
意
力
环境调整
分段学习
定时提醒
游戏教学
记
忆
力
小步子，多循环
思维导图
多感官学习
问题行为
环境调整策略
事先预防策略
事后处理策略
能力提升策略
行为教导策略
文
化学习
课程调整
作业调整
小组教学
个别教学
教学调整
评价调整
升级会员 