定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告.doc

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检验科2016第一季度异常事件汇总

2016年第一季度异常事件管理系统反馈共30例。

n检验科上报19例；

n其他科室投诉存在问题11例。

一、异常事件管理系统反馈

1、事件类型分布（3类）

从上图可以看出，异常事件发生例数最多的类别为医疗医技事件，共18例；其次为护理事件，共10例；行政后勤事件发生例数也相对较少，为2例。

2、事件级别分布

从上图可以看出，30例异常事件中，未造成不良后果事件上报例数最多，共20例，所占比例为66.67%；警讯事件0例，所占比例为0%；5例不良后果事件，所占比例为16.67%；5例临界差错事件，所占比例为16.67%。

3、异常事件原因分析及改进措施

（1）不良后果事件（5例）

原因分析：

这5例全部为针刺伤事件，主要原因是护理人员利用休息时间在检验科采血，对采血指端不够熟悉，没有窗口采血经验造成的。

整改措施：

杨晓护士长对采血护士进行采血培训，参加采血前，护理人员必须先到检验科熟悉采血环境及采血流程，完全胜任此工作后才可以参加采血。

（2）未造成不良后果事件（20件）

原因分析：

医疗医技事件发生较多，共20例。

其中12例与仪器性能及工作失误相关；4例护工人员收血不及时或护工态度不良事件；4例标本无信息事件，主要原因是未及时保存信息。

改进措施：

科周会强调工作人员在审核结果时应认真核对信息后在审核；对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；目前采用的预置条码存在信息丢失或保存不上现象，与医院联系能否引进全自动采血流水线，避免标本丢失现象的发生。

（3）临界差错事件（5例）

原因分析：

1例护理人员在临床采血时发生针头断裂现象，原因是护士采血经验不足；1例护工收血遗漏，护工责任心不强；3例结果与临床不符，个别员工工作经验不足造成。

改进措施：

及时与临床沟通，对异常结果进行复查，注意结果的比对。

二、投诉反馈（11例）

原因分析：

主要是护理人员对收血护工工作态度及工作能力的不满4例；另一原因护工收回急查标本丢失发生4例，未实行双签字制度，不能责任到人；1例血气分析结果未上报，原因是急诊检验血气分析仪故障，血气标本送到急诊后，结果未及时上报.1例由于护工标本未收全，造成急查标本晚报现象。

1例由于护士站标本上锁，化验室人员未及时收血。

改进措施：

对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；较强检验与临床及护理的沟通，遇到问题及时解决。

四、异常事件上报存在的问题：

1、对异常事件的认识及上报存在不足：

①上报数量较少：

通过汇总季度异常事件上报情况，临界差错上报例数较少，仅5例，有些工作人员存有满不在乎心理，遇到异常事件不上报，对此类现象，科周会上也多次强调异常事件上报的重要性，对某些工作人员进行批评教育。

②上报内容：

（1）异常事件的等级界定不清;

（2）事件类型划分不正确；（3）事件经过描述不清；（4）上报内容填写不齐全。

五、分析整改

1、每季度进行异常事件汇总，通过OA网上办公系统发至科室每个人，对发生较多的异常事件组织科内讨论，分析原因，制定改进措施。

2、科周会组织科室人员学习异常事件上报相关知识，提高对临界差错认识及上报意识，确保及时、准确、完整上报；通过典型案例的学习达到经验共享目的。

3、科周会和科务会加强质量与安全相关内容的培训，共同讨论每一次异常事件的发生及原因，制定出整改措施。

4、对于反复出现的问题责任到人，加强相关知识的培训。

检验科

2016年4月10日