内河船舶船员体检表最新文档.docx
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内河船舶船员体检表最新文档
内河船舶船员体检证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
籍贯
身份证明名称
号码
所在
部门
□船长和驾驶部□轮机部
□其他
联系：
申告事项
本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名：
照片
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高
体重
（医疗机构盖章）
视力
左眼:
右眼:
色觉
色盲（有□无□）色弱（有□无□）
夜盲症（有□无□）
年月日
听力
左耳:
四肢
上肢:
右耳:
下肢:
血压
语言表
达能力
眼病及
其他
医师结论
□符合□不符合
医师签名
内河船舶船员身体条件要求
检查项目
合格标准
视力
船长和驾驶部船员：
双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9（0.8）及以上；
轮机部船员：
双眼裸视力4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达4.8（0.6）及以上。
其他船员：
按照轮机部船员标准。
色觉
船长和驾驶部船员：
无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；
轮机部船员及其他：
无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。
听力
两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。
血压
血压不高于18.66/12.0Kpa（140/90mmHg），或者不低于12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。
四肢
四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力
语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。
眼病及其他
1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；
2．无申告事项所列疾病或情况者。
广东省教师资格申请人员体格检查表
（2021年修订）
市县（区）申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
（嘉应学院所在学院班级）
职业
（学生）
通讯地址
（家庭住址）
联系
（长号）
既往病史
（项目见说明）
本人签名：
（手写签名）
（以上空白处由申请人如实填写）
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（附化验单）
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：
既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
鸡西玛丽亚妇科医院
健康体检表
姓名:
_________年龄：
________婚否：
__________联系：
_________
住址：
_____________________________通讯地址：
___________________
既往史：
____________________________________________________________________
编码：
LRTJ1001001
妇科体检的意义
随着女性健康意识的提高，大家都普遍重视健康体检，但是还是有一部分女性对定期的妇科体检不当回事。
健康体检是指某种检测手段应用于无症状的人群，以早期发现那些影响女性生殖健康的疾病，特别是早期发现癌症患者。
所以健康体检可以及时发现疾病。
尽早采取治疗措施。
通过自觉的、定期的健康体检，可以早期发现、早期诊断、早期治疗那些威胁女性生命的生殖器官癌症及癌前病变，特别是对宫颈癌症和乳腺癌症可以获得预防和治愈的效果，为防止女性常见病、多发病起到了很好的作用，并可结合体检活动，宣传普及防治知识，提高广大女性对生殖健康认识。
确立正确的保健行为
1、有过性行为的未婚女性、20—39岁年龄段的已婚女性每年都应该主动到专科医院做一次女性疾病检查，最好每年进行一次包括TCT（液基薄层细胞学技术）在内的妇科检查；
2、40岁以上女性每半年进行一次全面的健康检查；
以上就是对妇女健康体检的意义的介绍，健康是人生的第一大财富。
随着人们生活水平的提高、保健意识的增强，对广大妇女而言，妇女健康体检将会逐渐成为一种社会时尚。
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
地址
既往史及家族史
主任签名：
妇
科
检
查
外阴
□未见异常□白斑□湿疹□肿物□炎症□溃疡□其他
阴道分泌物
□未见异常□脓性□异味□豆渣样□血性□泡沫状□其他
宫体
（□未见异常大小）□宫体位置前中后□其他
附件
□未见异常□压痛（左右）□增厚（左右）□肿物（囊性实性）
电
子
阴
道
镜
宫颈光滑（）宫颈纳囊（）宫颈肥大（）
宫颈息肉（）异物增生（）肿瘤：
□有□无
宫颈多发纳囊（）宫颈口裂伤（）宫颈糜烂□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度
妇科检查情况及治疗建议：
化
验
检
查
□白细胞□脓细胞□红细胞□霉菌
□线索细胞□滴虫□清洁度□球菌
□上皮细胞□杆菌细胞学涂片：
巴氏级，HBSAG
乳
腺
检
查
乳房肿块：
□有□无左cm右cm
乳透触诊检查情况及治疗建议：
彩
超
检
查
B超检查情况及治疗建议：
结
论
年月日医生签名：
免费体检项目
体检编号：
体检表
人力资源社会保障部
制
卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10．如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
联系
职业
工作单位
（毕业院校）
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注
受检者签字：
体检日期：
年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/mmHg
内
科
病史：
曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：
曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
皮肤
浅表
淋巴结
头颅
甲状腺
乳腺
脊柱
四肢关节
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
嗅觉
其他
建议
医师签字
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史/月经史：
初潮：
岁经期/周期/量（多、中、少）末次月经：
其他：
检查项目：
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
已婚女性（内诊）
未婚女性（肛诊）
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
心
电
图
建议：
医师签字：
胸
部
X
光
片
建议：
医师签字：
腹
部
B
超
检
查
建议：
医师签字：
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字：
年月日
检验项目
血
常
规
白细胞总数（WBC）及分类
血红蛋白（HGB）
红细胞总数（RBC）
血小板计数（PLT）
血
生
化
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
尿素氮（BUN）
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
肌酐（CR）
葡萄糖（GLU）
免
疫
艾滋病病毒抗体（抗HIV）
梅毒血清特异性抗体（TPHA）
尿
常
规
糖（GLU）
蛋白质（PRO）
胆红素（TBIL）
尿胆原（URO）
比重（SG）
红细胞（BLO）
酸碱度（PH）
白细胞（LEU）
镜检
其他
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