医疗机构申请变更登记注册表示范文本.doc

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准批文号：

字（）第号

医疗机构申请变更登记注册表

医疗机构名称：

张三口腔诊所（盖章）

11

1

4天

登记号码：

（代码）

法定代表人：

（章）

（主要负责人）张三

申请日期：

2006年01月01日

中华人民共和国卫生部制

·1·

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

张三口腔诊所

无变更

地址

深圳市罗湖区嘉宾花园C-25

无变更

法定代表人

（主要负责人）

法定代表人:

张三

法定代表人:

刘三

所有制形式

私人

无变更

服务对象

社会群众

无变更

服务方式

门诊

无变更

注册资金

（资本）

合计：

40万元

合计：

无变更

固定20万元

资金

固定

资金

流动20万元

资金

流动无变更

资金

诊疗科目

口腔科

无变更

床位（牙椅）

备注

·2·

附表6-2

（二）提交文件、文件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证

件

（1）医疗机构申请变更法定代表人的报告（双方法定代表人签字）（原件及复印件各1份）；

（2）变更前的法人的基本资料：

营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、身份证、签名字样；

（3）变更后的法人的基本资料：

营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、身份证、签名字样；

申请变更

登记理由

因诊所经营困难、无法维持正常的诊疗工作，故申请变更法定代表人。

法定代表人

签字：

张三

（主要负责人）2006年01月01日

医疗机构地址：

深圳市罗湖区嘉宾花园C-25

电话：

13900000000邮编：

518000联系人：

张三

上级主管

部门签署

意见

年月日（公章）

·3·

附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

·4·

附表6-3-2（核对变更登记事项）

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更登记事项

名称：

地址：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

·5·

附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注

·6·