心理咨询个案表来访者登记表.doc

心理咨询个案表来访者登记表.doc

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来访者登记表

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：

姓名：

性别：

年龄：

民族

婚姻状况　

现住地：

职业：

学历：

籍贯：

通讯地址

电话

来访原因（详细内容）

当前问题的历史

                  医疗及及心理咨询史

日期

时间

咨询师初诊接待记录表（首次）

姓名：

性别：

年龄：

编号：

日期：

来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）

咨询师对咨询过程的要点记录（A）

              本次咨询作业和下次咨询的计划（P）

咨询师签字：

第（）次咨询记录表

来访者姓名：

日期：

07.

会谈次数

编号：

是否施测心理测验及其结果

本次咨询讨论主题

本次咨询师咨询目的

本次会谈要点

家庭作业

      下次会谈计划主题

咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？

你从中学到了什么？

（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼？

你有什么事不愿讲吗？

3．你的这一周怎么样？

与其他周相比，你这一周的心境如何？

（1－3句话）

4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？

（1－3句话）

5．你想要将什么问题列入日程？

（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

（      第    次咨询      您的编号是：

            ）

心理咨询协议

1.    协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.    协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.    咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4.    _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_  元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.    来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.    来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.    来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.    在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.    如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。

剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字：

咨询师签字：

                      ______年__月__日

咨询终结记录表

来访者姓名：

    性别  ：

    咨询师：

    编号：

受理时间：

咨询开始时间        咨询结束时间：

咨询总次数：

咨询结束原因

结束时的状态

咨询过程中的变化

求助者的变化

1．求助者自己的评估：

2．前后心理测验的比对：

3．求助者周围人士的评估

4．社会适应的现实：

5．咨询师的评估：

今后注意事项及建议