护理记录单修改版Word文档下载推荐.docx

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3．手术患者资料：

手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。

四、书写要求及注意事项

1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。

2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。

”

3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。

4.指导病人功能锻炼应注明：

遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。

5.护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如：

“解暗红色血便两次，量为100ML”；

“10：

00测血压80-90/50mmHg、P：

100-120次/分”。

6.因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结

束6小时内据实补记，并加以注明。

（要求在当班记录完整）。

7.死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。

死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。

8.各种护理过程中护理记录要点：

（1）新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：

如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。

（2）预手术护理记录内容：

患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：

如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。

（3）手术当天护理记录内容：

患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。

（4）术后1、2、3天护理记录内容：

当日10：

00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等）、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。

（5）晚夜间护理记录内容：

遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量。

（6）平时护理记录内容：

记录当日10：

00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录：

如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。

（7）特殊用药护理记录内容：

如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时，应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。

（8）转科病人护理记录内容：

转出护理记录：

转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：

如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：

转入护理记录：

转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。

（9）分娩病人母婴记录内容：

临产前记录：

胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。

进入产程记录：

宫缩情况、产后记录：

分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况（乳汁分泌及婴儿吸允）。

婴儿记录：

阿氏评分、面色、哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。

（10）剖腹产病人记录：

手术当天记录内容加分娩病人母婴记录内容。

（11）出院前护理记录内容：

出院前的简短护理小结、出院指导：

如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊时间等。

9.危重患者护理记录单：

一、书写原则

1、以«

病历书写基本规范»

为标准

2、记录行之间不得留空格

3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位

4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。

5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语

6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。

7、6小时之内完成，病情变化随时记录。

8、语句通顺，不要输入错别字，标点符号清楚、准确。

9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。

二、记录对象：

重症监护的患者；

一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。

三、书写要求：

1、眉栏不得有空项,首页开头要有记录的日期时间。

2、护理记录应当客观、真实、正确、及时、完整。

使用规范医学术语。

语言通顺；

内容客观、准确，突出专科护理内容；

治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3、记录的频次：

（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。

有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求至少半小时记录一次心率，有病情变化的随时记录。

（2）病危患者生命体征记录每2小时记录1次，病情变化随时记录。

4、生命体征记录。

根据医嘱要求准确填写。

无医嘱时按病重、病危要求填写。

持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处，危重护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记（如果医生开医嘱血氧饱和度检测4/日，6/日，或12/日）

5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。

入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；

出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，汗液不算出量，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。

像输液、输血要点体温单标识，而吃的、喝的不点体温单标识，出量小便、大便要点体温单标识。

因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。

初次统计出入量记录**小时小结/总结总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。

当日上午7:

00至次日上午7:

00为24小时。

7:

00至18:

59为12小时，一般在18:

30-18:

59小夜班进行12小时小结，如12小时小结总入量**ml,总出量**ml,尿：

**ml,大便：

**g,大夜班书写24小时总结一般在早6:

30-7:

00之间，如24小时总结总入量**ml,总出量**ml,其中:

尿：

**ml,引流液：

**g。

出量统一写尿、大便，不要写小便、粪。

6、病情记录：

要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。

7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的，在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。

入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。

（1）新入院（转入）当日报病重的首次记录：

记录患者性别、年龄、入院（转入）时间、方式、主诉、阳性体征、诊断（中医诊断证型/西医诊断）、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、治疗原则、临证施护等。

（2）眉栏诊断：

有中医诊断的一行写不下时可写两行：

中医诊断在上，西医诊断在下。

当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。

补充中医诊断后，及时在记录单中反映临证施护。

护理记录顺序合理，语言精练，病情观察及时。

（3）病程期间报病重的首次记录：

记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、治疗护理措施，效果。

内容规范完整。

（4）患者接受特殊检查、操作、治疗、用药、输血有相应内容记录。

（5）皮肤情况：

破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

（6）文字表示意识、吸氧、管路护理等。

（7）护理记录中的化检验的结果：

化检验如果是阳性的，特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。

如：

“粪便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”等。

8、抢救的护理记录内容：

（1）包括危重患者记录的各项内容；

（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；

（3）抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；

（4）补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，也要如实地书写。

9、书写特护记录和死亡记录的注意事项

（1）要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；

（2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；

（3）允许6小时内补写抢救记录；

（4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。

（5）死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。

10.一般患者记录单：

（一）使用对象

有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的一、二、三级护理患者的护理记录。

（3）书写要求

1、首次病程要有生命体征。

2、内容齐全：

包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

3、护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。

4、病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书写；

对病情稳定的一级护理患者每日记录一次，二级护理患者每3-5天记录一次，三级护理患者每7天记录一次，病情发生变化时及时记录。

5、应用危重患者记录单的患者，不需再记录一般患者记录单。

6、生命体征填写：

按医嘱要求的频次进行记录。

只记数字，不写单位。

生命体征栏无需按常规与体温单进行重复的4/d记录，但需记录有变化或异常情况。

7、病情观察与护理记录：

重点描述患者病情的客观动态变化。

记录护理措施、实施效果、主诉、皮肤、饮食、排泄、睡眠、用药等情况。

病情变化需记录到分钟，观察指标与护理记录内容及处置相对应。

如心率快，生命体征栏内记录心率次数后，此栏内无需重复记录心率次数，但如有其它伴随的病情变化则必须记录详细。

如气短、胸闷等症状须进行及时、准确、详实记录。

患者特殊检查应有相应记录内容。

8、记录必须体现动态变化，不可千篇一律。

（四）注意事项：

1.病情变化记录要求详细、认真、客观、动态、准确、及时。

2.如患者病情加重，报病危（重）时，则需改用（重危患者）护理记录单进行记录。

在病程记录中要写明报病危（重）的原因，及病程记录详见“危重护理记录单”。

11.特别护理记录单

（1）根据各专科特护单书写要求进行记录，想ICU,神经外科等。

12.记录频次：

（1）危重病人至少每班记录一次；

一级护理病人每日至少记录一次（瘫痪和牵引等骨科生活护理病人每3天记录一次、内外科慢性病人病情稳定生命体征平稳和植物状态病人每2天记录一次）；

二级护理病人每3-5天记录一次；

三级护理病人每7天记录一次；

病情变化或更改等级护理和主要医嘱时随时记录。

（2）新入院病人由当班护士24小时内记录，白天新入病人当天大小夜班要有护理记录；

转科病人要写转出和转入记录，转入科室在转入当天大小夜班要有记录；

出院病人出院前要写护理记录。

（3）择期手术病人遵医嘱术前1天或在相应的时间（如甲亢手术前7天，胃肠道手术前3天）记录前准备情况，术前一天小夜班、大夜班要有记录；

急诊手术病人应记录术前准备情况；

手术当天每班至少要记录一次；

术后1、2、3天每日至少记录一次（术后开危重按危重病人记录频次）；

术后4天以后按等级护理要求记录。

（4）体温≥38·

5要写护理记录；

特殊检查和操作（如腰穿、肾穿、肝穿、内窥镜检查、钡灌肠、深静脉置管、上石膏和骨牵引、留置尿管和胃管、各种造影等）要写护理记录；

特殊用药和治疗要写护理记录；

输血病人当日要写护理记录。

第五节手术护理记录单

一、使用目的

运用护理记录单将护理程序贯穿于围手术期护理全过程，提高围术期护理质量。

二、书写要求

1.手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。

2.手术护理记录单应当在手术结束后即时完成。

3.手术护理记录单书写内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料的数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4.手术护理记录单的各项内容应填写完整，不能有缺项，如未做该项内容，则填双线“　　　”。

5.手术护理记录单的填写，应字迹清楚、不涂改，应本人亲自签名，不得由他人代签。

6.责任组长负责检查术前准备、术前训练、术前指导实施情况，对术前准备效果做出判断，并填写术前检查结果，对影响手术的阳性结果及时报告主管医生。

三、内容说明

1.术前准备、术前训练、术前指导、术日晨一般状况由临床护士填写；

术前访视、术中情况由手术室护士填写；

术后情况由监护室或术后病房护士填写。

2.术前访观由巡回护士完成，访视内容如下：

（1）确认病人后，作自我介绍，说明访视目的。

（2）介绍手术室位置及环境。

（3）询问病人一般状况，了解病史、手术史、生命体征、体重、有无过敏史、女病人是否在月经期等。

（4）检查抗生素、麻醉药及药物过敏试验结果；

检查备皮效果及女病人指甲，有染指甲者督促病人清洗指甲。

（5）介绍去手术室的程序、着装要求、手术体位、术中配合注意事项，提醒病人去手术室之前去除隐形眼镜、戒指、假牙等。

（6）了解病人对手术的心理承受情况，有针对性地进行疏导，帮助病人消除不良心理影响。

（7）检查围手术期护理记录术前项目情况，重点看有无影响手术的阳性结果，以便术中做好防范。

（8）术中记录的重点是术中病情变化及皮肤情况。

术中失血过多、抢救、皮肤有压伤、烧伤者除记录外，应向监护室护士详细交待病情，共同确认皮肤受损程度，记录损伤部位、面积、程度，提示临床尽早采取防护措施。

3.术日晨一般情况由大小夜班护士填写，有阳性结果及时报告主管医生。

4.术后除准确记录引流情况及各种时间外，重点记录术后功能锻炼的内容和效果。

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