志愿者服务档案文档格式.docx
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姓名
性别
老
文化程度
联系电话
微信号
QQ号
人
身份证号
信
家庭住址
第一联系人
息
电话
老人类型
□失能□病痛□空巢□阿尓茨海默症□有遗传病史
□残疾
□孤寡
□高龄
政治面貌
志
愿
者
家庭住址
个人经历简介
特长能力
提供服务意向
(可重复选)
□中医保健□卫生护理□同老人聊天□为老人理发□为老人洗衣服□拍照□身体按摩□整理房间□其他
生活方面
人的需求
身体方面
心理方面
第一次
老人本次需求解决的情况
扫饭打做□□
天出聊外□□
老人进一步需求的评测
建议属意见和老人或家
老人心理身体状态评估
下一步服务计划
非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持,为了能够更好地了解您的现状和需求,能够更好地为您提供我们力所能及的服务,还望您能给我们的工作一些意见和建议。
本问卷不记名,答案亦无对错,对您的填答信息我们将严格保密,绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。
1、您对本次服务持续时间满意程度
2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度
3、您对本次服务效果的满意程度
4、请综合评价您的本次服务
第二次
第三次
非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持,为了能够更好
地了解您的现状和需求,能够更好地为您提供我们力所能及的服务,还望您能给我们的工作一些意见和建议。
第四次
解决的次需求
情况生活照料
□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理
□做饭
满意度调查问卷
地了解您的现状和需求,能够更好地为您提供我们力所能及的服务,还望
您能给我们的工作一些意见和建议。
本问卷不记名,答案亦无对错,对您
的填答信息我们将严格保密,绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。
第五次
生活照料
身体照料
□疼痛抚触□测血压□监控心跳□电烤灯理疗□身体按摩
精神慰藉
□聊天□心理疏导□提供书籍报纸□外出散心
进一步需求的
□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理□做饭
老人
第六次
第七次
第八次
第九次
第十次
第十一次
第十二次
第十三次
第十四次
第十五次
□打扫卫生
□整理房间
□个人卫生护理
□疼痛抚触
□电烤灯理疗
□测血压
□身体按摩
□监控心跳
□聊天□心理疏导
□外出散心
□提供书籍报纸
1、您对本次服务持续时间满意程度
第十六次
第十七次
第十八次
第十九次
第二十次
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y□W