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质量分析

2013年3月护理质量检查结果与反馈

护理质量是护理管理永恒的主题，护理质量的优劣直接关系到患者的生命和健康，2013年护理部在完善各项制度及质量检查标准后，于3月21-27日对全院18个护理单元进行了质量检查，质量检查结果如下：

2013年1-3月份目标完成情况:

护理文书书写、技术操作、基础护理、急救物品完好率、满意度、给药程序均达标。

其中不达标的项目有特护一级护理、腕带佩戴率、洗手依从性、正确性不达标。

本月主要检查项目有护士长材料及病区各室的规范化管理，并针对手卫生、留置针的规范使用、预防导尿管相关感染集束化管理进行了专项检查。

1、护士长材料

各科室制度健全，护士长有年计划、季度安排、月重点，护理质量检查认真，护理安全管理到位，除绩效考核外，各种资料基本按时完成，但内涵有待加强，根据护士长日查房标准，大部分护士长能够按照要求每日抽查一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管欠缺，有待进一步加强。

二、专项检查及分析

日期

检查项目

检查内容

存在问题及分析

改进措施*-

效果评价

3.21

手卫生

1.依从性

2.正确性

3.洗手设施

1.依从性不达标:

分析原因一是洗手指征不掌握，二是护理人员意识不到位

1.第一阶段：

护士长例会培训

2.第二阶段：

护理部追踪检查

3.第三阶段：

再评价

3.21

留置针规范使用

1.敷贴的固定方法

2.封管方法

3.穿刺部位的选择

1.敷贴卷边：

与

敷贴粘贴方法不掌握有关

2.封管的方法不掌握，科室缺乏有效的培训

4.健康教育欠缺，护士缺乏与患者主动沟通的意识，未重视留置针潜在问题可能引发的后果

1.第一阶段：

展开全院留置针使用情况调查

2.第二阶段：

汇总留置针使用过程中存在的问题

3.第三阶段：

制定培训方案进行授课

4.第四阶段：

再评价

3.21

预防导尿管相关感染

1.尿道口清洁度

2.管路的护理

3.引流袋的护理

1.个别男性病人尿道口擦洗不到位，原因可能与年轻护士在护理男性病人时心理障碍有关。

2.个别科室引流袋无标识，与责任护士工作量大，责任心不到位有关

1.第一阶段：

反馈各科室存在的问题

2.第二阶段：

科室自行培训

3.第三阶段：

护理部督导检查

三、季度检查存在问题

1.特护一级护理：

各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位。

存在问题：

①个别科室病床下杂物多；

②个别病人胡须长，指甲脏；

③输液执行单护士提前签字，个别病人无输液执行单；

④输液卡放在病人床头，未挂在输液架上；

⑤床头卡上护理级别与病历不符。

2.急救物品管理：

检查18个科室急救物品合格率为100%。

3.基础护理质量：

患者卧位舒适，安全管理到位，床单位及周围环境清洁无污迹，六洁四无到位。

存在问题：

①个别科室存在引流袋无标识；

②床头卡填写有漏项；

③试敏阳性床头卡、一览牌无标识；

④男性病人尿道口擦洗不到位。

4.护理文书：

患者入院评估及时，手术前后评估、转科交接记录方面有待加强。

存在问题：

①手术前漏评估；

②转科患者无交接记录；

③血标本采集医嘱漏签字或批量PDA录入。

5.消毒隔离：

存在问题：

①手消毒液无开启日期；

②手卫生依从性较低；

6.优质护理服务：

为深入了解护理工作存在的问题，摸清患者对护理工作的满意度，本月护理部新增加电话回访出院病人，共调查患者43人，共调查430项，其中不满意3项，总满意度为99.30%，无护士受到患者口头表扬。

存在的问题有：

①患者对护士技术操作水平不满意；

②向患者对有关健康及疾病知识的宣教不够；

③患者对责任护士是谁不了解。

四、原因分析

1.护士长管理力度不够，忙于事务性工作，对护理环节和细节质量缺乏一定的监管。

2.护理人员业务能力、个人素质参差不齐，工作缺乏责任心，不重视基础理论及专科知识的学习，业务素质差，工作缺乏主动性。

3.护理人员协作精神差，本位思想严重，与病人的沟通交流不主动。

五、整改措施

1.对检查存在的问题就地反馈给各科室护士长，组织讨论查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，要求各科室对本月质控出现的问题引起足够的重视，立即整改。

2.加强管理，对本科室人员的综合素质加强培训，以强带弱，合理分工。

3.充分发挥质控小组作用，质控小组要自检自查到位。

4.护理部加强督导检查，将本月存在的问题作为重点检查内容，不断追踪，直至问题解决。

六、考试考核情况

2012年新入院护士理论考试成绩（N0级）

科室

姓名

成绩

消化内科

钟雪梅

88

神经内科

魏婷婷

86

重症监护

王越

86

消化内科

吴晓妍

85

心内科

林晓晨

84

神经内科

邵梦

84

急诊科

宋健

84

骨科

刘晓梅

80

手术室

李静

77

儿科

王晓婷

76

手术室

栾颖

76

儿科

孙云婷

76

消化内科

张力月

76

外科

秦铭跃

75

手术室

王浩

74

消化内科

姜丽蓉

74

五官科

孙雪娇

73

妇产科

汪凡群

68

心内科

林俊璇

68

外科

王晓燕

68

消化内科

马情情

65

神经内科

徐瑞雪

62

创伤外科

孙香华

60

儿科

于艳宁

60

心内科

王兆惠

58

急诊科

陶桂先

58

创伤外科

张妮

58

外科

曹永青

52

外科

巴丽雪

50

骨科

王晓

47

科室平均成绩

科室

成绩

科室

成绩

ICU

86.00

小儿科

70.66

消化内科

77.60

心内科

70.00

神经内科

77.33

妇产科

68.00

手术室

75.67

骨科

63.50

五官科

73.00

外科

61.25

急诊科

71.00

创伤外科

59.00

2012年新入院护士操作考试成绩（N0级）

科室

姓名

成绩

神经内科

魏婷婷

98

重症监护

王越

98

心内科

林晓晨

98

急诊科

宋健

98

消化内科

张力月

98

消化内科

姜丽蓉

98

外科

王晓燕

98

儿科

于艳宁

98

心内科

林俊璇

97

消化内科

钟雪梅

96

神经内科

邵梦

96

儿科

王晓婷

96

急诊科

陶桂先

96

骨科

王晓

96

手术室

栾颖

95

创伤外科

孙香华

95

心内科

王兆惠

95

创伤外科

张妮

94.5

骨科

刘晓梅

94

五官科

孙雪娇

94

外科

曹永青

94

消化内科

马情情

93

神经内科

徐瑞雪

93

外科

巴丽雪

93

妇产科

汪凡群

91

手术室

李静

90

儿科

孙云婷

90

外科

秦铭跃

90

消化内科

吴晓妍

89

手术室

王浩

85

科室平均成绩

科室

成绩

科室

成绩

重症监护

98.00

创伤外科

94.75

急诊科

97.00

儿科

94.67

心内科

96.67

五官科

94.00

神经内科

95.67

外科

94.00

骨科

95.00

妇产科

91.00

消化内科

94.80

手术室

90.00

护理规章制度考试成绩

科室

姓名

成绩

外科

林静

100

神经内

王平平

100

消化内

王丽芹

97

外科

娄艳红

97

产房

王玉香

97

创外

唐亚男

97

骨科

宁娜

97

供应室

栾艳娜

97

ICU

丁娜

97

儿科

王晓菲

97

创外

吴红梅

97

产房

刘朝艳

95

心内科

李东梅

94

ICU

姜雨青

94

五官科

吕静

94

妇产科

孙薇薇

94

神经内

潘健

94

产房

李灵芝

94

感染科

张巧玲

94

心内科

宫荣伟

94

骨科

王琳

94

急诊科

邢玲瑕

92

手术室

王娟娟

91

儿科

李小平

91

消化内

孔静

91

妇产科

王悦楠

91

外科

谢婧

91

消化内

初连莲

91

儿科

李萌

90

五官科

熊伟

89

急诊科

盛洁

88

急诊科

李东洋

85

手术室

于雯雯

83

妇产科

宋一佳

82

供应室

刘淑梅

82

五官科

孙玉华

81

供应室

张文萍

69

心内科

车美洁

67

骨科

孙小珺

66

创外

高燕

64

ICU

徐荣荣

54

神经内

王丽

51

科室平均成绩

科室

成绩

科室

成绩

消化内科

96.00

手术室

87.00

外科

96.00

创伤外科

86.00

产房

95.33

骨科

85.66

感染科

94.00

心内科

85.00

儿科

92.66

供应室

82.67

妇产科

89.00

重症监护

81.67

急诊科

88.33

神经内科

81.66

五官科

88.00

备注：

成绩不足80分的要进行罚款50元并补考，补考时间为：

4月16日16:

00地点：

四楼授课室

七、临床教学情况调查

2012-2013年最满意带教老师调查汇总

排名

科室

姓名

票数

1

妇产科

宋一佳

27票

2

心内科

李东梅

25票

2

外科

王丽华

25票

3

手术室

王璐璐

23票

4

急诊科

李东洋

22票

5

五官科

刘娜

14票

6

骨科

宁娜

11票

6

消毒供应室

刘淑梅

11票

7

儿科

李萌

6票

8

神经内科

王丽

4票

8

神经内科

蔡婷

4票

9

消化内科

孔静

3票

9

骨科

陈静

3票

10

创伤外科

吴红梅

1票

2012-2013年临床教学情况调查表

项目科室

入院介绍未作

讲课不及时

出科考试开卷

鉴定书写不认真

带教工作不认真

优秀带教科室否

神经内科

3票

1票

1票

1票

消化内科

4票

10票

1票

4票

10票

7票

心内科

1票

2票

1票

骨科

1票

1票

1票

1票

创伤外科

8票

5票

3票

2票

9票

外科

2票

1票

1票

1票

小儿科

4票

6票

2票

1票

妇产科

1票

2票

1票

手术室

1票

1票

2票

急诊科

1票

供应室

2票

2票

1票

五官科

3票

1票

八、各科室质控分数（见下页）

2013年3月护理质量考核分数汇总

系数项目

科室

护士长工作（100分）

病区管理

（100分）

特护Ⅰ级护理（100分）

基础护理（100分）

急救/常规（100分）

消毒隔离（100分）

护理文书（100分）

优质护理（100分）

加分

考核后实际

得分

0.2

0.8

0.6

0.6

0.2

0.2

0.2

0.2

五官科

15

考核扣2.8

77

58

60

20

20

20

20

287.2

神经内科

20

考核扣1.06

79

60

60

20

19

20

20

296.94

消化内科

20

考核扣0.96

77

60

60

20

19

19.5

20

294.54

心肾内科

20

考核扣4

80

60

60

20

20

20

20

296

骨科

20

考核扣6.6

80

60

60

20

20

20

20

295.5

创伤外科

15

考核扣8.4

80

58

60

20

20

20

20

+5

289.6

外科

15

考核扣7.5

80

56

60

20

20

20

20

+5

288.5

妇产科

20

考核扣4.8

80

60

60

20

20

19.5

20

294.7

感染性疾病科

20

80

60

60

20

20

20

20

300

查体科

20

80

60

60

20

20

20

20

300

特殊科室

小儿科

护士长工作（100分）

病区管理

（100分）

特护Ⅰ级护理（100分）

基础护理（100分）

急救/常规（100分）

消毒隔离（100分）

护理文书（100分）

优质护理（100分）

新生儿监护室

（100分）

加分

考核后实际得分

0.8

0.2

0.4

0.6

0.2

0.2

0.2

0.2

0.2

286.76

73

考核扣3.74

20

40

58

20

20

19.5

20

20

ICU

护士长工作

（100分）

护理文书（100分）

优质护理

（100分）

基础护理

（20分）

病人安全（60分）

病情掌握（20分）

病人管理（20分）

医院感染（30分）

护理管理

（20分）

护理服务

（30分）

299

1.0

0.3

0.2

0.75

100

30

20

20

60

20

19

30

20

30

急诊科

护士长工作

（100分）

护士素质（10分）

环境管理

（40分）

物品药品

（40分）

急救质量（70分）

护理管理（40分）

优质护理（100分）

294.4

1.0

0.9

0.2

100

考核扣3.6

10

40

38

70

40

20

门诊部

护士长工作（100分）

护士素质（60分）

诊室环境

（40分）

服务质量

（80分）

消毒隔离（20分）

加分

考核后实际得分

100

60

40

80

20

300

手术室

护士长工作（100分）

环境管理（60分）

消毒隔离

（60分）

手术病人

（60分）

器械辅料（20分）

297.77

100

考核扣1.73

60

60

59.50

20

消毒供应中心

护士长工作（100分）

人员管理（20分）

环境管理

（30分）

质量管理

（80分）

业务管理（40分）

消毒监测（30分）

300

100

20

30

80

40

30

血液透析室

护士长工作（100分）

环境管理（20分）

消毒隔离

（60分）

物品管理

（40分）

病人护理（60分）

护理文件（20分）

300

100

20

60

40

60

20

产房

护士长工作（100分）

环境管理（20分）

专科护理

（60分）

专业急救

（20分）

健康教育（20分）

消毒隔离（40分）

护理文书（20分）

安全管理（20分）

300

100

20

60

20

20

40

20

20

中心摆药室

行为规范（60分）

工作质量（80分）

护理服务

（60分）

环境管理

（40分）

消毒隔离（60分）

300

60

80

60

40

60

2013年3月护理质量督导存在问题汇总表

科室

日期

存在问题

扣分

加分

总分

护士长工作

病区

管理

特Ⅰ级

护理

基础

护理

急救

常规

消毒

隔离

护理

文书

优质

护理

监护室

五官科

3.20

6.7.18床患者床头卡信息不准确；

19床患者未正确佩带腕带；报表上交不及时

-5

-3

-2

0

0

0

0

0

-10

神经内科

3.20

输液前未使用手消毒液消毒手；29床留置针固定方法不正确；第一组液体无加药人签字，实习护生戴耳钉

0

-1

0

0

0

-1

0

0

-2

消化内科

3.20

28.37.48床床头卡有漏项；加药后护士未签字；消毒液无开启时间；240410初立旭监测记录单漏签字

0

-3

0

0

0

-1

-0.5

0

-4.5

心肾内科

3.28

240471王子云19：

00漏测一次

0

0

0

0

0

0

-0.5

0

-0.5

骨科

3.21

15.27床引流袋无标识；38床床头卡与病历不符

0

-1

-2

0

0

0

0

0

-3

创伤外科

3.21

34床腕带挂在功能架上；报表上交不及时

-5

0

-2

0

0

0

0

0

+5

-2

外科

3.21

12、21床留置针未记录注射时间；22床胸腔闭式引流无标识；4、26床试敏阳性未标注

-5

0

-4

0

0

0

0

0

+5

-4

小儿科

3.21

3床留置针未标注时间；报表上交不及时

-5

0

0

-2

0

0

0

0

0

-7

妇产科

3.28

239429刘爽出院时间错误；

0

0

0

0

0

0

-0.5

0

-0.5

查体科

0

0

0

0

0

0

0

0

感染科

0

0

0

0

0

0

0

0

特殊科室

护士长工作

待产室环境

专科护理

专业急救

健康教育

消毒隔离

护理文书

安全管理

总分

产房

0

0

0

0

0

0

0

0

护士长工作

护理文书

基础护理

病人安全

病情掌握

病人管理

医院感染

护理管理

护理服务

优质护理

总分

重症监护

3.24

转科患者无转运交接记录

0

0

0

0

0

-1

0

0

0

0

-1

护士长工作

环境管理

手术病人

消毒隔离

手术器械敷料

加分

总分

手术室

3.21

手术前漏评估

0

0

0.5

0

0

-0.5

护士长工作

环境管理

物品管理

消毒

隔离

业务管理

消毒监测

血液透析

0

0

0

0

0

0

护士长工作

护士素质

诊室环境

服务质量

消毒隔离

门诊部

0

0

0

0

0

护士长工作

护士素质

环境管理

物品药品

急救质量

护理管理

优质护理

急诊科

3.25

上班手机未震动；急救药品中近效期药品标识不规范，登记薄中专管员未登记

0

0

0

-2

0

0

0

-