羊水栓塞的急救护理 ppt课件PPT资料.ppt

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,诱因1年龄与胎次多见于年龄30岁以上的产妇，经产妇多于初产妇2宫缩情况子宫异常收缩或强直收缩，急产，或者催产素使用不当3子宫血管异常开放宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、大月份流产钳刮术、以及胎盘早剥或前置胎盘4死胎可使羊膜强度减弱，渗透性增强，易使部分羊水进人母体循环。

死胎时间越长，越易诱发羊水栓塞5其他过期妊娠、巨大儿、滞产等也可诱发羊水栓塞,临床表现羊水栓塞发病多在分娩过程中或胎儿娩出的瞬间。

根据病情缓急可分为两种类型。

暴发型是以呼吸、循环系统症状为主，有的病人惊叫后数分钟内便死亡；

而缓慢型的呼吸与循环症状不明显，或经抢救后迅速转入血液不凝及休克状态。

羊水栓塞在临床方面的表现分别在三个不同阶段反映出来。

（一）肺动脉高压阶段主要表现为呼吸、循环功能障碍。

破膜后发生寒战、烦躁不安、呕吐、出冷汗、干咳等前驱症状，随之呼吸困难、咳嗽、吐粉红色泡沫状或血丝状痰液，有的病人甚至抽搐，昏迷。

此阶段病人体征可有四肢冰冷、紫绀、心率增快、脉细而弱、血压下降、肺部可闻罗音。

（二）凝血障碍阶段可有产后子宫弛缓，收缩不良，血液不凝以及流血不止，甚至全身性出血倾向，如粘膜。

皮肤、胃肠道出血、血尿。

（三）器官损害阶段因呼吸、循环发生障碍，全身器官均受累，而肾脏是最常受损的器官，因循环血量不足，加之组织缺氧，使肾血流量减少，肾微血管栓塞，肾脏缺血时间过长，引起肾组织损害，不仅少尿、血尿或无尿、也可发生急性肾功能衰竭。

三、诊断

（一）临床表现胎儿娩出前，病人以心、肺功能衰竭和中枢神经系统的严重缺氧所出现的症状；

或者胎儿娩出后表现为原因不明的血液不凝，产后出血甚至是与出血量不相符，原因不明的休克，都应及时考虑可能发生革水栓塞。

通常有四大主症：

即呼吸窘迫、发钳、心血管虚脱和昏迷,

（二）辅助检查1X线摄片由于羊水栓塞早期胸部X光片缺少特征性改变，对早期诊断意义不大。

2肺扫描静脉注入131碘或51铬的颗粒进行肺扫描，可见肺内出现灌注缺损。

3血凝因子测定为判断弥漫性血管内凝血，可测定血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原含量，优球蛋白溶解时间等。

纤维蛋白原和血小板明显减少，其他凝血物质增加。

4血液沉淀试验取下腔静脉血或右心房血液35ml，离心沉淀放置后分三层，取上层清亮液涂片染色，镜检可见鳞状上皮细胞、桑毛等物质。

此外取手臂静脉血作沉淀试验，也可能找到羊水内容物。

5痰液检查病人咳出的血丝状痰液进行染色，可查找到羊水内含物质。

6血流动力学监测连续监测中心静脉压、肺动脉压、肺楔压、心排出量，依靠有关参数进行判断。

7心电图提示右心房及右心室扩大。

S-T段下移、T波改变。

8尸检病人死后进行肺脏病理组织学的检查，可见胎儿羊水的有形成分，肺水肿和右心室显著扩大。

（三）鉴别诊断1空气栓塞常见于因子宫破裂，前置胎盘或者是宫腔内手术操作所致或加压输血输液时。

起病缓慢，但也有突然发作。

病人出现剧烈的胸痛、背痛、心前区闷压感。

此时心前区超声多普勒可探测到杂音2血栓性肺栓塞常伴有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎。

有急性胸痛、咳出血样痰、胸部可闻摩擦音，胸片可见肺部栓塞3子痫有明显的妊高征症状，高血压、蛋白尿和全身水肿。

而血压虽高，但休克发生较晚，也无羊水栓塞的四大征候群出现4.药物过敏有应用特异性药物史,四、预防措施

（一）高度警惕对高龄初产、经产、产力过强、早破水、羊水中含有胎便的产妇，应引起足够的重视，有可能诱发羊水栓塞

（二）掌握指征对剖宫产、破膜、宫颈扩张以及使用催产素等操作，应严格掌握指征（三）大月份人流先破膜，等羊水流净后再行钳刮术，此外钳刮之前尽量少用催产素（四）切忌在羊水过多处进行羊水穿刺。

五、急救处理羊水栓塞的处理原则:

尽快排除子宫内容的同时抗过敏、抗休克、解除肺血管及支气管的痉挛，改善肺循环与心肺功能，纠正凝血功能障碍，防止肾功能衰竭，预防感染。

在抢救过程中一比、血压、ECC、动脉压。

有条件时监测CVP、PCWP均有益。

（一）抗过敏产妇分娩之前突然出现呛咳、寒战、呼吸困难、甚至紫纣，多为羊水有形成分进人母体血循环所致的过敏反应。

可立即静注氟美松20ms，必要时静脉点滴再追加氟美松动mg，也可选用氢化可的松20040mg脉点滴。

Skerman认为氢化可的松在24h内给2g，不但,有利于抗休克，也可减少肺血管痉挛。

（二）抗休克因循环虚脱，血流动力学发生改变，对心血管系统皆有影响，需采取多种措施急救。

1充分供氧改善缺氧状态，应面罩供氧以每分钟5升流量吸入。

持续呼气末正压通气（PEEP），是改善缺氧状态，保证抢救成功的一个关键，首先行气管内插管，进行持续呼气末正压机械通气，使呼吸道的压力保持在正压水平，减少肺内分流量，提高肺顺应性，增进肺血氧合作用，改善通气和换气功能。

持续呼气未正压通气，要求潮气量在600ml左右，呼吸频率为每分钟2428次，呼气终末压力应维持在0515kpa（5l5cmH2O）。

2补充血容量要尽早尽快在有关监测下进行扩容以补充血容量。

除输注乳酸钠林格氏液与右旋糖酥外，还应进行成分输血3血管活性药当血容量基本补足，而血压仍不稳定时，可考虑选用血管活性药调节血管紧张度，提高动脉压。

多巴胺20mg加人5葡萄糖液500ml内静脉点滴，也可用阿拉明20ml静脉点滴，必要时二者合用效果更佳。

此外用酚妥拉明1020吗静脉点滴，还可改善肺与全身的微循环4纠正酸中毒选用碱性药物治疗，有利于改善代谢性酸中毒，以5碳酸氢钠200250ml静脉点滴，以后可根据生化与动脉血气测定结果进行增补,（三）解除痉挛与肺动脉高压肺血管与支气管的痉挛，可致肺动脉高压，继而给呼吸、循环方面带来一定不良后果，下列药物对缓解肺血管和支气管的痉挛，降低肺动脉高压是有益的。

1阿托品应用051mg静注,也可用654-21020mg静注。

若病人出现烦躁,不安可选冬眠I号或安定控制症状。

2氨茶碱以250500mg加人10葡萄糖1020ml进行稀释静注3罂粟碱用加人10葡萄糖20ml内稀释进行静注4酚妥拉明用1020mg进行静脉点滴，有利于改善肺动脉高压5消炎痛Skerman报道消炎痛在实验与动物研究方面证实，对治疗严重的肺动脉高压有效。

（四）控制心衰与肺水肿肺循环受阻，静脉回心血量减少，引起心排出量降低，心肌收缩力减弱，心功能低下，不仅易发生心衰，也易出现肺水肿，常用治疗药物如下1西地兰用西地兰04lug稀释在10葡萄糖溶液20nil中缓慢静注，必要时可4一6h重复一次，但24h不应超过1.2mg，控制心力衰竭。

2三磷酸腺苷用于营养心肌。

三磷酸腺苷2040mg与辅酶AI00200U合用进行静脉点滴。

3治疗肺水肿一旦病人出现肺水肿时，应严格控制输血、输液，可用速尿20一40mg静脉点滴，如加用于苄胺唑啉3mg静脉点滴效果更好。

此外酌情选用吗啡、氨茶碱。

（五）纠正凝血功能障碍羊水栓塞继续恶化，可出现弥漫性血管内凝血，应采取如下治疗措施。

1肝素早期使用肝素从理论上是正确的。

肝素具有较强的抗凝作用，可阻止弥漫性血管内凝血的发展。

使用肝素应在早期，最好是病人处在高凝阶段，一般在症状发生后lh使用为宜。

肝素25mg加人5葡萄糖液100ml静脉点滴，以后根据出血情况、化验结果决定下次用量，一般在24h内使用肝素25一50mg基本有效也较安全。

使用肝素同时应测定凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等，以免发生因肝素使用过量所引起的出血副作用。

若发现肝素过量可用鱼精蛋白20一25mg纠正。

在使用肝素的同时，可辅以浓缩凝血酶Ill制剂增加肝素的抗凝作用。

2抗血小板凝集（l）低分子有旋糖酥它可以较好地覆盖红细胞、血小板、血管内膜，对已损坏的血管处可阻止血小板聚集。

中分子右旋糖研抗凝作用优于低分子右旋糖酥，一般输注5001000Iml为宜

（2）潘生丁可给予100600mp的每日用量，进行静脉点滴，可抑制血小板聚集（3）阿斯匹林每次02505g，每日1一2次。

阿斯匹林具有抑制血小板聚集作用,3凝血因子应用包括输入新鲜血液。

血浆、纤维蛋白原及有关凝血因子。

4抗纤溶药物当弥漫性血管内凝血进人纤溶亢进时，可选用抗纤溶药物，如给予6一氨基已酸4一6g静脉点滴。

此外可选用抗血纤溶芳酸、止血环酸进行抗纤溶治疗。

（六）防治肾功能衰竭羊水栓塞发生后，经过肺动脉高压，心力衰竭、弥漫性血管内凝血等阶段后，继而常发生肾功能不全或肾功能衰竭。

尿少时除补充血容量外，应给予甘露醇200ml输注，必要时给予速尿利尿。

若血钾增高或出现尿毒症时，需进行透析治疗，解决肾功能衰竭问题。

（七）预防感染宜选用广谱对肾脏又无损害的抗生素控制感染。

（八）产科处理原则上第一产程不急于分娩，除急救处理外，可用药物抑制宫缩，控制产程进展。

第二产程应尽快助产结束分娩，包括阴道分娩或剖宫产。

分娩后出血不止，可用纱条填塞宫腔，按压子宫，必要时可行子宫切除术。

killam指出对羊水栓塞危重病人，首先进行标准的心肺复苏急救，若胸外按压无效时，在胎儿未娩出之前，考虑胎儿已近足月，胎儿心脏有张力，估计能维持10ndn，立即行剖宫产是抢救胎儿的指征，而经心肺复苏娩出的新生儿可能无后遗症。