宿迁市行政服务中心Word文档格式.docx

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填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2.一律用钢笔或毛笔写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7.学历应填写申请类别相应的最高学历。

8.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10.取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11.如填写内容较多，可另加附页。

表1：

姓名

性别

近期二寸

免冠正面

半身照片

（单位盖章）

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及

登记号

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

-1-

表2:

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字:

-2-

表3:

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人:

执业

机构意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业机构

上级主管部门审批意见

-3-

表4：

卫生行政部门审批意见

执业机构名称：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

-4-

医师变更执业注册申请审核表

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

1.本表供变更医师执业注册使用。

3.封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8.学历应填写申请类别相应的最高学历。

9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

医学系专业

原执业机构

名称及登记号

地址

原执业级别

原执业类别

-1-

身体和

健康状况

-2-

拟变更注册事项

变更注册

理由

原执业机构意见

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

原注册卫生

行政部门审批意见

拟执业机构意见

拟执业机构上级主管部门意见

表5：

中华人民共和国

护士首次注册申请表

卫生部医政司监制

中华人民共和国护士首次注册申请表填表说明

护士首次注册申请表适用于1995年以后（含1995年）护理专业毕业、取得护士资格证书后申请首次注册时的人员。

请认真阅读以下各项内容后，用钢笔如实填写。

除个别项目填入代码（□标识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b…）上用“√”标识或在格内填入选项字母。

不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它--”栏内填写。

表格中有关工作单位行政区划代码、医疗机构类别代码、医疗机构核定分类代码、单位隶属关系代码等。

凡附表中未列出的，申请人可向本单位主管部门或各区县卫生局卫生统计信息主管科室查询。

如申请人不能填写可由单位负责人或注册机关填写。

现逐项说明如下：

1、“申请人简况”部分：

护士执业考试总成绩可向本单位或各区县卫生局查询。

免考指根据“中华人民共和国护士管理办法”第七条和当地“护士管理办法实施细则”的有关规定免于护士执业考试者。

执业证书编码即申请人执业证书上的编号。

2、“护理专业最高学历教育”部分：

护理专业学历指获得高等医学院校及普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭。

3、“本注册年度内继续护理学教育累计学分”部分：

继续护理学教育累计学分按卫生部继续医学教育学分授予办法规定，在本注册年度内获得的累计学分数。

4、“工作单位及工作详情”部分：

护理工作岗位是指根据护士当前所在医疗卫生保健机构工作科室或工作性质，依照附表5中列入的项目而进行的界定。

护士在“护理工作岗位”从事护理工作称为“在岗”。

未列入而属于护理工作岗位的项目在“其它”栏内填写。

在中西医结合病房或门诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。

“工作类别”项中：

临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作人员。

护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政部门从事护理管理的人员。

护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。

护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。

其它指非上述人员。

5、“申请人工作单位意见”部分：

“在岗”包括①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；

②在医学院、校从事护理专业教育；

③在卫生行政部门从事护理行政管理；

④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。

“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。

为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。

中华人民共和国

护士首次注册申请表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。

填表日期：

────────────────────────────────────

一、申请人简况

姓名

性别

民族

出生年月日

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□

出生地

省／自治区／直辖市

市／地区

县／区

*免考（符合的在格内用√表示）

□

护士执业考试时间

年

*考试总成绩

考试地点

*执业证书编码

（）卫护证（）字第（）字

1、健康状况：

A、健康或良好B、一般或较弱C、有慢性病□□（见附表1）

2、国籍：

A、中国B、其他

3、基础学历教育（选最后学历）

A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小学（1-6年）

二、*护理专业最高学历教育

毕业院校毕业时间年月日

院校代码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4、学历：

A、中专B、大学专科C、大学本科D、硕士生E博士生

5、学制：

A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年

6、学位：

A、学士B、硕士C、博士D、无学位

三、*本注册年度内继续护理教育累计学分：

四、工作单位及工作详情：

工作单位名称

医疗机构登记号

□□□□□□

行政区划

省（自治区/直辖市）

地区（市）

县（区）

工作单位行政区划代码

单位电话

护士注册机关

医疗机构类别代码（见附表2）

医疗机构级别代码（见附表3）

医疗机构所有制代码（见附表4）

医疗机构隶属关系代码（见附表5）

*护理工作岗位代码（见附表6）

□□

参加工作时间

年月

7、受聘要求：

A、正式在编B、合同C、临时聘用

8、工作类别：

A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育D、*护理研究

E、*社区护理F、*其他

五、申请人工作单位意见（由单位填写）

*申请人现在是否在护理工作岗位：

A、在岗B、不在岗

申请人有无被处罚：

A、无B、有

如有处罚请继续填写：

A、警告B、记过C、记大过D、降级

E、降职F、撤职G、开除留用察看H、开除

申请人是否正在服刑期间：

A、否B、是

申请人填写情况：

A、属实B、不属实

（单位盖章）

主管护理负责人签字：

填表日期：

年月日

六、注册机关意见（由注册机关填写）

关于颁发护士执业证书意见：

A、准予发证B、不准予发证

关于护士注册意见：

A、准予注册B、不准予注册

不同意注册的理由：

A、服刑期间B、体检不合格C、已脱离护理岗位

D、护理教育学分不够E、其他

注册机关盖章（卫生局公章）

注册日期：

护士再次注册申请表

卫生部医政司监制

填表说明

护士再次注册申请表适用于连续注册。

请将与上一注册年度有变更的项目用钢笔如实填写。

除个别项目填入代码（用□标识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b、…）上用“√”标识或在格内填入选项字母。

不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它”栏内填写。

表格中列有单位识别代码、行政区划代码、单位隶属关系代码、医疗机构类别代码、医疗机构类别代码。

现逐项说明如下：

执业证书编号即申请执业证书上的编号。

护理专业学历指获得高等医学院及普通中等卫生（护士）学校（含成人高、中等）护理专业毕业文凭。

职工大学如职工医学院、职工医科大学、卫生管理干部学院等。

继续护理学教育累计学分按卫生部及继续医学教育学分授予办法的规定，在本注册年度内所获得的累计学分数。

4、“护理管理干部岗位培训”部分：

指护士长以上的护理管理人员，按卫生部或省级卫生行政部门有关规定参加的护理管理岗位培训。

5、“工作单位及工作详情”部分：

护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上职务或各级卫生行政部门从事护理管理的人员。

其它指非上述人员及医疗卫生机构中，在编不在岗的人员。

护龄的计算方法按卫生部（85）卫医字第34号《关于表彰长期从事护理工作人员的通知》中第二项计算。

返聘是指离退休护士被聘回到护理岗位。

6、“申请人工作单位意见”部分：

在岗包括：

①在医疗卫生机构中从事护理工作。

②在医学院、校从事护理专业教育。

③在卫生行政部门从事护理行政管理。

④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究工作的护士。

不在岗指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。

为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。

中华人民共和国护士再次注册申请表

填写前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。

──────────────────────────────────────

一、请人简况

身份证号

*执业证书编号

（年号）（）卫护证（省市简称）（）字第（）号

（到地市即可）

以下情况是否有变更：

A.无B.有（如有请继续填写下列项目）

A、健康或良好B、一般或较弱C有慢性病□□（见附表1）

毕业院校毕业时间年月日

院校代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2、形式：

A、普通（职工）中等卫（护）校B、普通高等院校

C、*职工大学D、高等教育自学考试

E、普通高等医学院校夜大学（电大、函大、网络）

F、其他

3、学历：

4、学制：

5、学位：

三、*本注册年度内继续护理学教育累计学分：

四、*护理管理干部岗位培训

本注册年度内是否参加培训：

a.未参加b.参加（如参加请继续填写下列项目）

6、培训单位：

a.医学院校b护理学会c卫生行政部门b.其他

7、培训时间：

a半个月b一个月c.三个月

8、培训级别：

a.护理部主任/总护士长b.护士长

五、境外学习情况：

（从15-19中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内）

本注册年度内是否到境外学习：

a.无b.有（如有请继续填写下列项目）

所去国家/地区

学习内容

学习目的

派出形式

学习时间

学习结果

9、学习内容：

A、护理管理B、护理教育C、专科护理D、其他

10、学习目的：

A、留学B、进修C、出访.D、考虑.E、其他

11、派出形式：

A、公派B、自费公派C、自费D、其他

12、学习时间：

A、小于3月B、3月C、半年.D、1年E、2年

F、3年G、大于3年

13、学习结果：

A、毕业B、结业.C、获学位D、其他

六、工作单位及工作详情：

A、无B、有（如有继续填写下列项目）

*护龄（年）

14、受聘形式：

A、正式在编.B、*返聘C、合同D、临时聘用

15、工作类别：

A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育

D、*护理研究E、社区护理F、*其他

16、现护理行政职务：

A、护士长B、科护士长C、护理部正/副主任（部护士长）

D、护理副院长E、无F、其他

17、现技术职称：

A、护士B、护师C、主管护师D、副主任护师

E、主任护师F、未评定G、其他

18、注册前待业原因：

A、出国B、学习C、健康原因.D、家庭原因

E、退休F、辞职G、辞退H、其他

七、申请人工作单位意见（由单位填写）

A、在岗B、不在岗

申请人是否在本注册年度内调入：

A、是B、否

申请人在本注册年度内有无被处罚：

A、无B、有

A、警告B、记过C、记大过D、降级E、降职F、撤职

G、开除留用察看H、开除I、中止注册J、注销注册

A、否B、是

填写日期：

年月日

八、注册机关意见（由注册机关填写）

A、准予B、不准予

不准予注册的理由：

A、服刑期间B、护理教育学分不够

C、体检不合格D、被卫生行政部门中止注册期间

E、已脱离护理岗位F、被卫生行政部门注销注册

G、其他

注册机关盖章（卫生局公章）

注册日期：

护士变更注册申请审核表

姓名

近

期

照

片

出生日期

毕业院校名称

学历

所学专业

获得护士执业证书时间

原执业证书编号

（）卫护证字第号

原执业机构名称、地址

原注册部门名称

拟执业机构名称、地址

变更原因

（请注明）

变更后执业证书编号*

申请人签字：

*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项

本表一式两份，一份留原注册部门，另一份留拟执业机构所在地的注册部门

原

执

业

机

构

意

见

医疗机构：

（签名、盖章）

拟

医疗机构：

（签名、盖章）

注

册

部

门

注册部门：

现

备