事故调查与分析教材Word文档格式.doc
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如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
二、系统安全理论
1961年，美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。
美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。
1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析（FTA）；
同年Recht也介绍了PTA和FM&
E（故障类型和影响）。
这些系统安全分析方法，实质上是事件链理论的发展。
1970年Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。
FTA等树枝图形，实质上是分支事件过程的解析。
事件树是判断树在灾害分析上的应用。
判断树（DecisionTree）是以元素的可靠性系数表示系统可靠程度的系统分析方法之一。
是一种既能定性，又能定量分析的方法。
判断树用于灾害分析时，常称为事件树。
这时，树形图从作为危险源的初始事件出发，根据后续事件或安全措施是否成功作分支，最后到灾害事件的发生为止。
事件树图的具体作法是将系统内各个事件按完全对立的两种状态（如成功、失败）进行分支，然后把事件依次连接成树形，最后再和表示系统状态的输出连接起来。
事件树图的绘制是根据系统简图由左至右进行的。
在表示各个事件的节点上，一般表示成功事件的分支向上，表示失败事件的分支向下。
每个分支上注明其发生概率，最后分别求出它们的积与和，作为系统的可靠系数。
事件树分析中，形成分支的每个事件的概率之和，一般都等于1。
事件树分析主要应用于：
（1）搞清楚初期事件到事故的过程，系统地图示出种种故障与系统成功、失败的关系。
（2）提供定义故障树顶上事件的手段。
（3）可用于事故分析。
例1有一泵和两个串联阀门组成的物料输送系统（如图7－1所示）。
物料沿箭头方向顺序经过泵A、阀门B和阀门C，泵启动后的物料输送系统的事件树如图7－2所示。
设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9，则系统成功的概率为0.7695，系统失败的概率为0.2305。
图7－1阀门串联的物料输送系统
图7－2阀门串联输送系统事件树图
例2有一泵和两个并联阀门组成的物料输送系统，如图7－3所示。
图7－3阀门并联的物料输送系统
图中A代表泵，阀门C是阀门B的备用阀，只有当阀门B失败时，C才开始工作。
同例1一样，假设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9，则按照它的事件树（图7－4），可得知这个系统成功的概率为0.9405，系统失败的概率为0.0595。
从以上两例可以看出，阀门并联物料系统的可靠度比阀门串联时要大得多。
三、能量转移论
在1961年由Gibmn提出的，并在1966年由Haddon完善的“能量转移论”，指出了人体受到伤害，只能是能量转移的结果，从而明确了事故致因的本质是能量逆流于人体。
1966年美国运输部国家安全局局长哈登（Haddon）引伸了吉布森（Gibson）1961年提出的下述观点：
“生物体（人）受伤害的原因只能是某种能量的转换”，并提出了“根据有关能量对伤亡事故加以分类的方法”。
他分为两类伤害，见表2-l、2-2。
Haddon提出了关于防止表中的能量破坏性作用的处理原则顺序。
表2-1第1类伤害的实例：
这些伤害是由于施加了超过局部或全身性伤阈限的能量引起的
2-2第2类伤害的实例：
这些伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的
防护能量逆流于人体的措施
Haddon认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：
（1）人接触能量的大小；
（2）接触时间和频率；
（3）力的集中程度，他认为预防能量转移的安全措施可用屏障树（防护系统）的理论加以阐明；
（4）屏障设置得越早，效果越好。
按能量大小，可研究建立单一屏障还是多重屏障（冗余屏障）。
防护能量逆流于人体的典型系统可大致分为十二个类型：
1.限制能量的系统：
如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。
2.用较安全的能源代替危险性大的能源：
如用水力采煤代替爆破；
应用CO2灭火剂代替CCl4等等。
3.防止能量蓄积：
如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。
4.控制能量释放：
如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。
5.延缓能量释放：
如采用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。
6.开辟释放能量的渠道：
如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。
7.在能源上设置屏障：
如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。
8.在人、物与能源之间设屏障：
如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。
9.在人与物之间设屏蔽：
如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。
10.提高防护标准：
如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。
11.改善效果及防止损失扩大：
如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。
12.修复或恢复：
治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。
从系统安全观点研究能量转移的另一概念是，一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。
因此，可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。
对于需要保护的人和物应远离释放能量的地点，以此来控制由于能量转移而造成的事故。
最理想的是，在能量控制系统中优先采用自动化装置，而不需要操作者再考虑采取什么措施。
安全工程技术人员应充分利用能量转移的理论在系统设计中克服不足之处，并且对能量加以控制，使其保持在容许限度之内。
四、人因素理论
1969年，J·
瑟利提出了S—O—R人因素模型，该模型包括两组问题（危险构成和显现危险），每组又分别包括三类心理一生理成分即对事件的感知、刺激（S）；
对事件的理解、响应和认识（O）；
生理行为、响应或举动（R）。
这是系统理论的人为因素致因模型。
1972年威格勒沃茨提出了以人失误为主因的事故模型（人因事故模型），主要以人的行为失误构成伤害为基础，指出人如“错误地或不适当地响应刺激”就会发生失误，从而可能导致事故发生。
1974年劳汶斯根据上述理论发展了能适用于自然条件复杂的、连续作业情况下的“矿山以人失误为主因的事故模型”。
1975年约翰逊从管理角度出发提出了管理失误和危险树（MORT），把事故致因重点放在管理缺陷上，指出造成伤亡事故的本质原因是管理失误。
1978年安德森又对上述模型进行了修正。
五、扰动起源论
1972年毕纳（Benner）提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论（PerturbationOccurs），进而提出“多重线性事件过程图解法”。
事故致因理论之一。
它又称“P理论”。
扰动起源论把事故看成是相继发生的事件过程，以破坏自动调节的动态平衡——“扰动”为起源事件，以伤害或损坏而告终（终了事件）。
该理论指出了事故发生是由于系统运行中出现了失衡而扰动，并对扰动失控而造成的。
在发生事故前改善环境条件，使之自动动态平衡，砍断向事故后果发展的链条，即可防止事故发生。
事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把过程分解为几部分可分别阐述。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动（活动）；
称之为起源事件。
事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。
这种进程包括着外界条件及其变化的影响。
相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。
如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，即可达到安全生产；
如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动（Perturbation），就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件——伤害或损坏。
这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。
于是，可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。
这可称之为事故的“P理论”。
六、事故轨迹交叉论
近二十几年来，许多学者较一致地认为，事故的直接原因不外乎人的不安全行为（或失误）和物的不安全状态（或故障）两大因素作用的结果。
即人与物两系列运动轨迹的交叉点就是发生事故的“时空”，“轨迹交叉论”应运而生。
事故轨迹交叉论是强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。
在系统中人的不安全行为是一种人为失误；
物的不安全状态多为机械故障和物的不安全放置；
人与物两系统一旦发生时间和空间上的轨迹交叉就会造成事故。
轨迹交叉论把人、物两系列看成两条事件链，两链的交叉点就是发生事故的“时空”。
在多数情况下，由于企业安全管理不善，使工人缺乏安全教育和训练，或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完善，导致了人的不安全行为或者物的不安全状态。
后者有起因物引发施害物再与人的行动轨迹相交，构成了事故。
若加强安全教育和技术训练，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作技能上控制不安全行为的产生，就是砍断了导致伤亡事故发生的人这方面的事件链。
加强设备管理，提高机械设备的可靠性，增设安全装置、保险装置和信号装置以及自控安全闭锁设施，就是控制设备的不安全状态，砍断了设备方面的事件链。
关于物质的安全放置、安全储运、机动车的安全行驶等亦是控制物的不安全状态。
七、综合原因论
简称综合论，它是综合论述事故致因的现代理论。
综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。
事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。
可用下列公式表达。
生产中的危险因素+触发因素=事故
这种模式的结构如下图所示。
综合论事故模型
事故的直接原因是指不安全状态（条件）和不安全行为（动作）。
这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（或称为事故隐患）。
所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。
造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。
所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。
事故的产生过程是：
由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。
调查事故的过程则与此相反，应当通过事故现象，查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。
很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。
美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故。
我国的安全同行专家在事故致因理论上的综合研究方兴未艾。
我们认为事故是多种因素综合造成的，是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发而形成的伤亡和损失的不幸事件。
事故致因的本质是基础原因。
“综合论”是在我国较为受重视的事故致因理论。
2、事故调查与分析
我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB／6442—86）。
在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。
再分清主次，进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容：
（1）在事故发生之前存在什么样的不正常。
（2）不正常的状态是在哪儿发生的。
（3）在什么时候首先注意到不正常的状态。
（4）不正常状态是如何发生的。
（5）事故为什么会发生。
（6）事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）。
（7）分析可选择的事件发生顺序。
（一）事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：
（1）整理和阅读调查材料。
（2）分析伤害方式。
按以下几方面进行分析：
受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
（3）确定事故的直接原因。
（4）确定事故的间接原因。
（二）事故直接原因的分析
在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态；
（2）人的不安全行为。
两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/T644l一1986）中有规定，具体如下：
1.机械、物质或环境的不安全状态
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
（1）无防护。
包括：
无防护罩；
无安全保险装置；
无报警装置；
无安全标志；
无护栏或护栏损坏；
（电气）未接地；
绝缘不良；
局部通风机无消音系统、噪声大；
危房内作业；
未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；
其他。
（2）防护不当。
防护罩未在适当位置；
防护装置调整不当；
坑道掘进、隧道开凿支撑不当；
防爆装置不当；
采伐、集材作业安全距离不够；
放炮作业隐蔽所有缺陷；
电气装置带电部分裸露；
2）设备、设施、工具、附件有缺陷
（1）设计不当，结构不合安全要求。
通道门遮挡视线；
制动装置有缺欠；
安全间距不够；
拦车网有缺欠；
工件有锋利毛刺、毛边；
设施上有锋利倒梭；
（2）强度不够。
机械强度不够；
绝缘强度不够；
起吊重物的绳索不合安全要求；
（3）设备在非正常状态下运行。
设备带“病”运转；
超负荷运转；
（4）维修、调整不良。
设备失修；
地面不平；
保养不当、设备失灵；
3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
（1）无个人防护用品、用具。
（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4）生产（施工）场地环境不良
（1）照明光线不良。
照度不足；
作业场地烟雾尘弥漫视物不清；
光线过强。
（2）通风不良。
无通风；
通风系统效率低；
风流短路；
停电停风时爆破作业；
瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；
瓦斯超限；
（3）作业场所狭窄。
（4）作业场地杂乱。
工具、制品、材料堆放不安全；
采伐时，未开“安全道”；
迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；
（5）交通线路的配置不安全。
（6）操作工序设计或配置不安全。
（7）地面滑。
地面有油或其他液体；
冰雪覆盖；
地面有其他易滑物。
（8）贮存方法不安全。
（9）环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
1）操作错误，忽视安全，忽视警告：
①未经许可开动、关停、移动机器；
②开动、关停机器时未给信号；
③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；
④忘记关闭设备；
⑤忽视警告标志、警告信号；
⑥操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；
⑦奔跑作业；
⑧供料或送料速度过快；
⑨机械超速运转；
⑩违章驾驶机动车；
⑪酒后作业；
⑫客货混载；
⑬冲压机作业时，手伸进冲压模；
⑭工件紧固不牢；
⑮用压缩空气吹铁屑；
⑯其他。
2）造成安全装置失效：
①拆除了安全装置；
②安全装置堵塞．失掉了作用；
③调整的错误造成安全装置失效；
④其他。
3）使用不安全设备。
①临时使用不牢固的设施；
②使用无安全装置的设备；
③其他。
4）手代替工具操作。
①用手代替手动工具；
②用手清除切屑；
③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。
6）冒险进入危险场所。
①冒险进入涵洞；
②接近漏料处（无安全设施）；
③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中；
⑤未“敲帮问顶”便开始作业；
⑥冒进信号；
⑦调车场超速上下车；
⑧易燃易爆场所明火；
⑨私自搭乘矿车；
⑩在绞车道行走；
⑪未及时撩望；
7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。
8）在起吊物下作业、停留。
9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
10）有分散注意力行为。
11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩；
②未戴防护手套；
③未穿安全鞋；
④未戴安全帽；
⑤未佩戴呼吸护具；
⑥未佩戴安全带；
⑦未戴工作帽；
⑧其他。
12）不安全装束。
①在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；
13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。
（三）事故间接原因的分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB／6442—86）中规定属于下列情况者为间接原因：
（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措箍；
对事故隐患整改不力。
（7）其他。
3、生产安全事故报告和调查处理条例
国务院令493号
第一章 总则
第一条 为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。
第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。
第三条 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
第五条 县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。
参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。
第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。
第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章 事故报告
第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；
单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第十条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：
（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。
国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
第十一条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。
第十二条 报告事故应当包
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