降脂药物Word文档格式.docx

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普伐他汀

氟伐他汀

TC

LDL-C

HDL-C

TG

－

10

20

40

－22

－27

4～8

－10～－15

80

－34

－10～－20

－32

－41

－15～－25

－37

－48

－20～－30

－42

－55

－25～－35

应用他汀类药物时应该注意以下几点：

①其降脂疗效虽与剂量有相关性，但并不成直线相关关系，药物剂量增加1倍，降脂幅度仅增加6%左右（TC为5%，LDL－C为7%），故不应为追求降脂幅度而一味加大剂量。

②他汀类的主要副作用：

a、副作用较轻而短暂的包括：

头疼、失眠、抑郁、消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

b、肝酶升高：

约0.5%～2%的病例发生丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。

他汀类导致肝功能衰竭者罕见，但胆汁淤积和活动性肝病是该类药物使用的禁忌证。

c、肌病：

包括肌痛（肌肉疼痛、触痛和无力）、肌炎（肌肉症状并伴肌酸激酶升高）和横纹肌溶解（肌肉症状、伴肌酸激酶显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高），后者是最危险的不良反应，严重者可致死亡。

他汀类的肌肉不适发生率一般在5%左右，为了预防相关性肌病的发生，应注意可增加其发生危险的以下几种情况：

（a）高龄，尤其是女性，（b）体型瘦小，虚弱，（c）多系统疾病（如慢性肾功能不全），（d）合用多种药物，（e）围手术期，（f）合用下列特殊药物或饮食：

贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸（罕见）、环孢霉素、红霉素、克拉霉素、吡咯抗真菌药、奈法唑酮（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮以及大量西柚汁和酗酒，（g）剂量过大。

如果在他汀类用药期间出现肌肉症状或排褐色尿（肌红蛋白尿），肌酸激酶（CK）升高达10倍或以上时，应停用他汀类药物。

③他汀类药物的疗效与安全性总评价：

他汀类在调脂并减少高危患者的主要缺血性事件发生的作用是十分肯定的，而且这种作用尚未得到充分的发挥，所以还应加大力度推广他汀类的使用；

但同时随着药物剂量的增大及/或其他因素的影响，药物的不良反应也会增多，故还要严格监测，谨慎用药以策安全。

5.3.2贝特类：

亦称苯氧芳酸类，能够刺激脂蛋白脂酶（LPL）,apoAI和apoAII基因的表达，抑制apoCIII基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血中富含TG的脂蛋白，降低TG，提高HDL－C水平，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。

临床应用的有：

菲诺贝特（0.1Tid或微粒化0.2Qd）,苯扎贝特（0.2Tid），吉非贝齐（0.6Bid）。

贝特类药使用的适应症为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。

其不良反应常见的是消化不良，胆石症，也可引起肝转氨酶升高和肌病，吉非罗齐的安全性较差。

绝对禁忌症为严重肾病和严重肝病。

5.3.3烟酸类：

烟酸是B族维生素，当用量超过作为维生素使用的剂量时，有明显的调脂作用。

其作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL的合成有关，尚能增加apoAI和apoAII的合成。

适用于高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高有血症。

一般用烟酸缓释片（不良反应轻，较易耐受），开始小剂量（0.375～0.5，睡前服用），四周后逐渐增至1～2g/d。

现临床应用的还有人工合成的烟酸的衍生物阿西莫司，0.25g，2～3次／日。

烟酸的不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适等，阿西莫司的不良反应较轻。

该类药物的绝对禁忌症是慢性肝病和严重痛风，相对禁忌证是溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。

5.3.4胆酸螯合剂：

主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸呈不可逆性结合，促进胆酸从大便排出而阻碍胆酸的肠肝循环，减少胆汁酸中胆固醇的重吸收。

反馈性的刺激肝细胞表面ＬＤＬ受体表达，而加速血液中ＬＤＬ的清除。

常用的有考来烯安（消胆安），每日４～１６克，分３次服；

考来替泊（降胆宁），每日５～２０克，分３次服.

常见的不良反应有胃肠道不适、便秘。

5.3.5胆固醇吸收抑制剂：

依折麦布，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布－葡萄糖苷酸，作用于小肠上皮细胞的刷状缘，从而抑制胆固醇的吸收。

因减少了胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏合成ＬＤＬ受体，又加速了ＬＤＬ的代谢。

常用剂量为１０ｍｇ／ｄ，可使LDL-C下降约１８%，安全性和耐受性良好，常见的不良反应为头疼和恶心。

5.3.6其它类

5.3.6.1ω－３脂肪酸：

系多不饱和脂肪酸，主要为二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，为海鱼油的主要成分。

主要用于高甘油三酯血症，能降低ＴＧ并轻度升高ＨＤＬ－Ｃ，一般对ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ无影响。

除调脂外，还有降压、抑制血小板聚集、抗炎和改善血管反应性等作用，近来还发现有预防心律失常和猝死的作用。

约２～３%的患者出现消化道症状如恶心、腹胀、消化不良、便秘等。

少数出现肝转氨酶或ＣＫ轻度升高，偶见出血倾向。

5.3.6.2普罗布考：

又名丙丁酚，通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢而产生调脂作用。

可降低ＴＣ、ＬＤＬ－Ｃ并降低ＨＤＬ－Ｃ（可达２５%）。

主要用于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。

尚有抗氧化作用。

本药虽降低ＨＤＬ，但改变了ＨＤＬ的结构和代谢功能，提高其对胆固醇逆向转运的能力，因而更有利于ＨＤＬ发挥抗动脉粥样硬化的作用。

常见的副作用有恶心、呕吐、消化不良等，以及嗜酸粒细胞增多、血尿酸增高，最严重的不良反应是引起ＱＴ间期延长，但极少见。

故有室性心律失常或ＱＴ间期延长者禁用。

常用剂量为０．５，２次／日。

5.3.7调脂药的联合应用

为了提高血脂达标率，并减少不良反应，调脂药物可联合应用。

由于他汀类的肯定作用及其降脂外的效应，故联合治疗多由他汀类与其它药物的组合。

5.3.7.1他汀类与依折麦布联合：

可明显提高降脂疗效，小剂量他汀与依折麦布合用可达到大剂量他汀的降脂疗效，如依折麦布合１０ｍｇ／ｄ与阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ合用，相当于单用阿托伐他汀８０ｍｇ／ｄ的降ＬＤＬ－Ｃ的作用。

而避免了使用大剂量他汀的不良反应的风险。

且联合治疗不增加肝、肌毒性。

5.3.7.2他汀类与贝特类联合：

适用于混合型高脂血症，尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的致动脉粥样硬化血脂谱，能同时降低ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ而升高ＨＤＬ－Ｃ。

但联合应用时不良反应的发生增多，应高度重视安全性问题。

对于老年、女性、肝肾疾病、甲减等患者慎用此联合方案，用药期间需密切监测ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＣＫ和肌肉症状，避免与大环内酯类、抗真菌药、环孢素、地尔硫卓、胺碘酮等药物联合。

5.3.7.3他汀类与烟酸类联合：

常规剂量他汀类合用小剂量烟酸可显著升高ＨＤＬ－Ｃ，二者联合还可降低心血管死亡、非致死性心梗和血管重建术的比例。

迄今尚未发现他汀类与烟酸缓释剂联用增加肌病和肝毒性。

但由于烟酸增加他汀类的生物利用度，故仍应监测ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＣＫ和肌肉症状。

5.3.7.4他汀类与胆酸螯合剂联合：

有协同降低ＬＤＬ－Ｃ的作用，并延缓动脉粥样硬化的发展，减少冠心病事件的发生。

联合应用不增加各自的不良反应，且可因减少了剂量而降低了相应的不良反应风险。

但因胆酸螯合剂服用不便，此联合仅用于其他治疗无效时。

5.3.7.5他汀类与ω－３脂肪酸联合：

可用于混合型高脂血症，联合应用不增加各自的不良反应，但应注意较大剂量的ω－３多不饱和脂肪酸有增加出血的危险。

5.3.8其他治疗措施

5.3.8.1外科手术：

如小肠切除、肝移植，现已基本不用。

5.3.8.2基因治疗：

对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症有效，但目前技术尚不成熟。

5.3.8.3透析疗法：

可降低ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ，不降低ＴＧ，也不升高ＨＤＬ－Ｃ。

且降脂作用仅维持１周左右，而费用昂贵，属创伤性，还有可能同时移去血液中的有益成分。

故并不适于一般患者，仅用于个别对他汀类过敏或不能耐受及罕见的纯合子家族性高胆固醇血症者。

5.4治疗过程的监测

5.4.1饮食与非药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达标则继续，但仍需6个月～12个月复查一次，如持续达标则每年复查一次。

5.4.2药物治疗开始后4～8周复查血脂及AST、ALT和CK，如血脂已达标则逐步改为每6～12月复查一次。

如开始治疗3～6个月血脂未达标者，需调整药物后再经4～8周复查，达标后每6～12个月复查一次。

5.4.3TLC和药物治疗必须长期坚持，但药物治疗时应监测不良反应，若AST或ALT超过正常上限3倍或CK超过正常上限5倍，均应停药，停药后仍应监测有关酶值，直至其恢复正常。

5.4.4药物治疗期间若遇可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停用药。

6中医中药治疗

祖国医学认为血脂异常是由于嗜食膏粱厚味，又兼禀赋不耐，气虚不化或气机不畅等脏腑功能失调，使体内津液代谢失常，水谷精微不得正常化生、輸布，而变生痰浊，阻于脉道，或痰瘀互结，使脉络闭阻，血行瘀滞，心脉不通，脑络不畅，而终致胸痹、中风或坏疽等痼疾顽症。

根据中医治未病和已病防变的理论，应积极调治血脂异常，以防治动脉粥样硬化性疾病。

因本病的病机关键是痰浊内生，痰凝血瘀，阻塞心脉，故治疗之要为化痰开瘀、活血通脉，并兼顾补肾培元、健脾益气和疏肝散郁等以绝痰瘀之源。

中药的调脂作用是多方面的，限于目前的研究，其作用机制还远未被揭释和阐明，还有更多药效没被发现。

笔者认为中西医结合治疗血脂异常并防治动脉粥样硬化性疾病具有以下优势：

6.1首先，调脂治疗的最终目的是为了防止动脉粥样硬化的发生与发展，以避免缺血性事件。

而动脉粥样硬化是多种危险因素综合作用的结果，所以人们越来越重视药物的调脂外效应。

而中药通过化痰散瘀、活血通脉、清热解毒、健脾补肾等可能具有降脂调脂、抗凝降纤、抗血小板聚集、抗炎反应以及保护血管内皮、解除血管痉挛等多方面的调脂以外的作用。

更有利于全面抗击动脉粥样硬化，防止心脑及周围血管疾病。

6.2中西药联合应用，二者发挥协同作用，既增强了调脂效果，又减少了西药的用量，从而减免了大剂量带来的不良反应，有的中药尚可改善不良反应的症状，故能提高疗效而降低风险。

6.3中药作为天然药物，一般副作用较少，可消除患者对调脂药的心理恐惧。

另外，中药还可改善患者伴随的一些不适症状，使其更乐于接受，从而提高治疗的依从性。

6.4临床常用的中成药：

血脂康：

0.6，2次/日

荷丹片：

2片，3次/日

血滞通胶囊：

2粒，3次/日

心脉通片：

4片，3次/日

心元胶囊：

通心络胶囊：

脉血康胶囊：

1粒，3次/日

银丹心脑通软胶囊：

据不完全统计，临床上有明显调脂作用的中草药有：

决明子、枸杞子、女贞子、兔丝子、荷叶、山楂、丹参、泽泻、黄精、何首乌、山茱萸等。

可能还有不少的调脂中草药没被发掘和应用。

相信中西医结合调节血脂，综合抗击动脉粥样硬化，稳定和逆转斑块，全面防治缺血性心脑血管疾病，还有巨大的潜力可挖，前景广阔。

但限于学识和经验的不足，本文只是很粗浅的认识，仅为抛砖引玉。